中国东北地区遗传性非息肉病性结直肠癌家系多原发癌的特点分析

　　多原发癌(multipleprimarycarcinoma,MPC)是遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditarynonpolyposiscolorectalcancer,HNPCC)家系的一个重要特征。多原发癌是指一个患者同时或先后发生两个或两个以上彼此无关的原发癌。目前多数学者引用Peel等的多个恶性肿瘤发生间隔在6个月内者称为同时性多原发癌(synchronouscarcinoma,SC，超过6个月者称为异时性多原发癌(metachron-ouscarcinoma,MC，同时性多原发癌较少见，约占多原发癌的10%;异时性较为多见，约占90%。生存10年以上的HNPCC患者，异时性多原发癌发生率在30%以上u。本文通过对一登记的85个中国东北地区的HNPCC家系509例患者的多原发癌进行回顾性分析，探讨中国东北地区的HNPCC多原发癌的特点。　　资料与方法　　一、人选病例的诊断标准　　采用1998年葡萄牙年会上修改后的Amsterdam标准,3;选择HNPCC家系:①家系中至少有3例组织病理学诊断的HNPCC相关肿瘤(结直肠癌、子宫内膜癌、胃癌、小肠癌、输尿管、’肾盂癌)的患者;②1例必须是另外2例的直系亲属;③肿瘤必须是累及连续的两代人;④必须有1例患者发病年龄<50岁;⑤必须除外家族性腺瘤性息肉病(familialadenomatonspolyposis，FAP)。　　二、研究对象及方法　　在1998-2011年符合Amsterdam诊断标准11的HNPCC家系共85个，85个家系主要分布在我国东北三省，先证者在辽宁省肿瘤医院和中国医科一大学附属第四医院就诊和治疗以先证者为核心绘制HNPCC家系图，并确认每个家系的遗传方式，详细记载每例患者的临床病理资料，定期随访复查，早期发现新发生的肿瘤。　　三、统计学处理　　采用SPSS16.0软件包对HNl'CC多原发癌资料进行统计和分析，计数资料采用X}检验，计量资料采用t检验结果一、一般情况在85个HNPCC家系共509例患者中，J红25个(29%)家系55例(11%)患者发生多原发癌，多原发癌灶142例男35例(64%)、女20例(36%r男女之比为1.75:1，第1个癌发病年龄为27一73岁，中位年龄48岁，平均年龄60.57士0.62岁在vIPC中，发病占前四位的依次为结直肠癌、子宫内膜癌、膀胧癌、乳腺癌;其中结直肠癌中发病率依次为右半结肠癌、直肠癌、乙状结肠癌、横结肠癌及左半结肠癌(图1)。　　二、异时性和同时性多原发肿瘤　　25个(29%)家系55例(11%)患者发生多原发癌，其中17个家系45例患者发生异时性多原发癌;12个家系16例患者发生同时性多原发癌;;4个家系6例患者合并异时性和同时性多原发癌(表1)。再发癌时间为10个月至23年，发病中位时间为54个月;22例(49),5年，13例(29%)在5一10年之间，10例(22%))10年。第1,2,3,4次发生MC平均时间间隔依次为6.8,3.之3.0,3.2年.　　讨论　　一、MPG的发病率　　多原发癌发病率各家报道相差很大。国外文献报道其发病率较高，为1.2%一10.7%，而国内报道发生率仅为0.4%一2.4%}a，本组研究}'fPC的发病率为10.8%，和国外报道较接近。国内发病率较低的原因可能由于结直肠癌术后发生异时性癌的风险随生存时间的延长而增加，因此随访时间的长短将直接影响MPC的发病率统计。l}Iulder等u」报道，结直肠癌术后异时性癌的发生率随访3年累积发生率为1.1%,6年累积发生率为2.0%,10年累积发生率为3.1%。Lam等「6」报道一组年龄<79岁的结直肠癌患者，术后随访异时性结直肠癌的累积发病率达2.1%。　　二、MPC部位　　张渊智等[7」报道276例恶性肿瘤患者共有364个多原发癌灶，右半结肠癌灶和直肠癌灶的构成比分别为63.1%和21.6%。木组94例多原发结直肠癌患者中，右半结肠癌、左半结肠癌及直肠癌分别占45%,30%,25%，情况与张渊智等研究一致。　　本组中右半结肠多原发癌明显高于直肠和左半结肠，叮能与HIVPCC肿瘤位于右半结肠较多有一定关系〔因此，结直肠肿瘤患者应强调全结肠检查，为避免漏诊，术前行纤维全结肠镜检查及术中探查是非常重要的在本组}VIPC中，虽然iUIPCC的发病率(80%)明显高于其他脏器(21%),iVIasashi等.报道在MC,SC和单原发结直肠癌中，合并其他器官肿瘤的比例分别为26.6%,4.8%和5.0070，其中以胃癌和乳腺癌多见;而在英国则以小肠癌和女性生殃系统肿瘤多见，故术前对其他脏器的相关检查也是必要的，以免漏掉HNPCC'相关肿瘤多原发性大肠癌的同时性癌与异时性癌的癌灶位置具有不同特点。SC常见部位山发病高至低依次为直肠、乙状结肠、盲一肠;异时性癌第一癌以直肠、乙状结肠为多。国外文献报道，MC第一癌以右半结肠为多。MC若能及时发现，并得到根治手术者预后好。　　二、多原发癌灶数目　　本组共142个原发癌灶，其中100个为MC,42个为SC}MPC以2原发癌多见，如Papadopoulus等}tol报道的50例MPCC中，2原发癌42例，占84.0%,3原发癌8例，未见4原发癌及以上病例本组55例MPC患者中，癌灶为2个者共34例(占62%),3个者15例(占27%),4个者2例(占4%),5个者4例(占70}c)本组资料中3原发及3原发以上癌灶病例共21例(占38%)，提示对已发生过2次MPC的患者仍要加强随访。　　四、MC发病间隔时间　　本组研究的45例MC患者中，异时癌发生时间10个月至23年，中位时间为54个月，其中22例(占49)患者发生在术后5年内，35例(占78070)发生在10年内，10年以后发生MC的有10例(占22%)因此，结直肠癌术后5一10年内为多原发癌的高发期}La1T，等一6报道一组年龄<40岁的结直肠癌患者，术后随访41年后异时性癌的累积发病率可达30%，故对年轻患者应终身随访本组研究显示第1,2,3,4次发生MC平均时间间隔依次为6.8,3.2,3.0,3.2年，随着发生MC的次数的增多，发病间隔时间也逐渐缩短，故首次的治疗方案显得尤为重要。MC若能及时发现，并得到根治手术者预后好。要做到及时发现，就必须对大肠癌患者定期复查，包括大便E'>,},血试验，气钡双重造影，纤维结肠镜检查，尤其是纤维结肠镜检查，可以发现大肠腺瘤性息肉，在镜下摘除防止癌变，减少MC发生。Cali等“发现摘除大肠腺瘤性息肉可下降异时性多发大肠癌发生率50%左右。因此必须重视高危人群，尤其是SC手术者，伴有腺瘤和有家族史者。　　对于多发癌的预后仍有争议屠世良等12认为结直肠同时性多原发癌的预后较好等〔131报道，只要病理分期相同且肿瘤均可根治，同时多发性结直肠癌与单发性结直肠癌生存率比较，差异无统计学意义。Chen等4报道，同时多发癌与单发癌生存率差异无统计学意义对于多原发癌患者，应进一步积极探索其病因和高危因素，以便有效预防和早期诊断综上所述，针对HNPC}C家系的多原发癌的特点，在术前应行全结直肠纤维镜检查，同时注意其他脏器的检查，术中还应做全面仔细的探查，不可忽略多原发癌的可能，以免误诊为晚期转移病例，而使患者丧失根治的机会术后应坚持终生随访，尤其对于年轻肿瘤患者，应定期进行纤维结肠镜检查及监测肿瘤标志物，以期早期发现再生癌灶，提高治疗效果，改善患者的预后.　　参考文献　　Peel D J,Ziogas A,Fox EA. Characterization of hereditary nonpolyposis colorectal cancer families from a population-based series of cases[J].Journal of the National Cancer Institute,2000.1517-1522.　　金黑鹰,崔龙,丁义江. 中国人遗传性非息肉病性结直肠癌临床病理特征分析[J].中华胃肠外科杂志,2005,(4):316-318.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2005.04.013.　　Wijnen JT,Vasen HF,Khan PM. Clinical findings with implications for genetic testing in families with clustering of colorectal cancer[J].New England Journal of Medicine,1998.511-518.　　潘源,王家包,梁寒. 消化系多原发癌ll6例临床分析[J].中华肿瘤杂志,2002,(2):191-193.doi:10.3760/j.issn:0253-3766.2002.02.032.　　Mulder SA,Kranse R,Damhuis RA. The incidence and risk factors of metachronous colorectal cancer:an indication for follow-up[J].Diseases of the Colon & Rectum,2012.522-531.　　Lam AK,Gopalan V,Carmichael R. Metachronous carcinomas in colorectum and its clinicopathological significance[J].International Journal of Colorectal Disease,2012.1303-1310.　　张渊智,张志芳,张帆. 中国人遗传性非息肉病性结直肠癌常见临床表型特征与肠外肿瘤谱分析[J].胃肠病学和肝病学杂志,2011,(6):513-516.doi:10.3969/j.issn.1006-5709.2011.06.009.　　Masashi U,Tetsuichiro M,Masatoshi O. Multiple primary cancer:an experience at the Cancer Institute Hospital with special reference to colorectal cancer[J].International Journal of Clinical Oncology,2003.162-167.　　Evalls HS,Mouer H,Robinson D. The risk of subsequent primary cancers after colorectal cancer in southeast England[J].Gut,2002.647-652.　　Papadopoulus V,Michalopoulos A,Basdanis G. Synchronous and metachronous colorectal carcinoma[J].Techniques in Coloproctology,2004,(Suppl 1):s97-s100.