王宇明教授关于肝衰竭诊断分型等相关问题的解析

　　近日，有读者咨询关于肝衰竭诊断分型等相关问题，本刊特邀请编委西南医院感染科王宇明教授就此问题进行解答〔〕1.【问】月干衰竭的4种分型与重型肝炎的3种分型是何关系呀有何异同?　　【答】根据我国2012年新版《肝衰竭诊治指南》，肝衰竭可分为急性肝衰竭(ALF、亚急性肝衰竭(SALF),}}加急性(亚急性)月干衰竭(ACLF/SACLF)及慢性肝衰竭(CLF)、其实，肝衰竭这一命名主要强调的是单次打!台对肝脏造成的损害，更看重肝功能;我国和日本关于“重型肝炎/剧症肝炎”的诊断则强调由病毒引起的肝脏炎症的发生、发展及病情演化、进展的过程，在这一过程中表现出凝血机制障碍、黄疽、肝性脑病、腹水、难以控制的感染等临床特征，而最终结局也是肝功能衰竭从宏观来看，肝衰竭是临床一切肝病发展至极期的表现，而重型肝炎只是其中的一个组成部分。　　重型肝炎的特点是病情重、合并症多、预后差、病死率高总的来讲，重型肝炎均有大量的肝细胞坏死，致使肝功能衰竭所引起的系列的病理生理过程我国常用的重型肝炎分类方法是按病理长短进行分类，即分3类:急性重型肝炎、亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎，不同的分型病理表现不同:(1)急性重型肝炎也曾叫急性肝萎缩，在发病1周至2周，肝细胞坏死占约2/3,呈大块、亚大块或桥接坏死，周围有中性粒细胞浸润，无纤维组织增生，肉眼观肝体积明显缩小，肝脏呈红色间杂黄绿色，故称之为红色或黄色肝萎缩;(2)亚急性重型肝炎:肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/2，肝小叶周围也可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕，伴小胆管增生，淤胆明显，肝脏肉眼见大小不等的小结节;(3)慢性重型肝炎:在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，大部分病例尚可见桥接及碎屑状坏死从发病类型看，我国重型肝炎并未严格区分肝性脑病的有无。为了进一步解决这个问题，我们曾提出一个改良的意见，以重症肝炎(se二二hepatitis)取代重型肝炎作为总称;前者强调病情，避免了多层次型中型，且与英文译名相一致，以重症型肝炎(severetypehcpatios)作为重症肝炎非脑病型称呼，以剧症肝炎(fulIninan-the;patitis)作为重症肝炎脑病型称呼。认为其优点一是名称简化，二是可从名称直接掌握病例组成及病情严重程度，三是避免了翻i}/阅读日文书刊时众多混淆可能由于我国以后出台的慢性乙型肝炎(CtIl3)及肝衰竭指南均未涉及重型肝炎命名，且肝炎防治方案在2000年以后未再修订，致使有关问题未能解决实际上，我国的ALF和SALT大致相当于急性重型肝炎和m急性重型肝炎、然而慢性11BV感染基础上的1CLF:下能简单与我国慢性重型乙型肝炎划等号，亚太肝病学会(APASL)定义的ACLF涵盖了慢性乙型肝炎基础上的肝衰竭，而西方ACLF更偏向于有较明确肝硬化的基础上发生的急性肝功能的失代偿在临床上发现肝硬化基础上的实质细胞坏死在各个硬化结节间程度不一致的病理形态特点，考虑与肝硬化时肝内微循环结构紊乱、毒性物质、炎症因子等损伤信号在结节之间及肝窦内不均匀分布有关。因此，肝硬化基础上的慢性重型乙型肝炎其病理生理机制与慢性HBV携带或慢性肝炎基础_}二的慢性重型乙型肝炎可能不尽相同，其对应的肝衰竭类型为慢加急性/亚急性肝衰竭。而CLF系指在肝硬化基础上，出现肝功能进行性减退引起的以腹水或肝性脑病等为兰要表现的慢性肝功能失代偿的临床表现。它实际上相当于‘冬末期肝病及失代偿性肝硬化，与慢性重型肝炎在发病机制、诱因及治疗等方面均存在众多不同之处(表1)，因此，将CLF与我国的慢性重型肝炎区别开来是很有必要的总之，我国沿用多年的重型肝炎的3型分类与肝衰竭的4型分类并非有明确对应关系，虽然我们把重型肝炎统一并人肝衰竭的范畴，但值得注意的是，用“肝衰竭”完全取代“重型肝炎”仍存在一些不足，其理由是:(1)以“肝衰竭”完全取代“重型肝炎”而与“急性肝炎”、“慢性肝炎”、“淤胆型肝炎”、“肝炎肝硬化”并列分类，有悖分类原则，这主要系因“肝衰竭”由多种病因导致，不便于隶属于病毒性肝炎的范畴之内;(2)迄今尚无统一的无脑病型肝衰竭诊断标准;(3)与国外肝羡竭分类衔接方面仍应存在差别-2【问」月干性脑病的临床分型与肝衰竭有何关系?　　【答」2009年我国《肝性脑病诊断治疗专家共识》限据病因不同，将肝性脑病分为3种类型:A型(急性肝功能衰竭相关的肝性脑病),B型(门一体旁路性肝性脑病)}CFJ(慢性肝病、肝硬化基础上发生的肝性脑病)。　　肝性脑病是否应视为肝衰竭并发症尚有争议，;少学者将其列为肝衰竭必备症状，但近年则认为部分患者不一定具备肝性脑病〔从肝衰竭的完整过程及一早期防治看，将非汗性脑病型纳人是必要的，但从救治疗效及预后判断的角度又须将肝性脑病型与非肝性脑病型分开，因为两者是有差异的。　　2000年《肝衰竭诊疗指南》分型按有无慢性病史及从肝性脑病的特征上将ALF与ACLF及CI.F分开，从而解决过去对ACLF'和CLr'重要群体的忽略，以及避免误将部分ACLF或CLI}患者归入1LF的问题2009年《肝性脑病诊断治疗专家共识》的临床分型与世界胃肠病学大会(WCOG)制定的《肝性脑病的定义、命名、诊断及定量》及美国胃肠病学学院实践资料委员会出台的《肝性脑病实践指导》完全一致，达到了国内外统一。然而，在《肝性脑病的定义、命名、诊断及定量》及《肝性脑病实践指导》中指出，a型为急性肝衰竭相关肝性脑病，不包括慢性肝病伴发的急性肝性脑病。《肝性脑病诊断治疗专家共识》指出，“国内大多数肝性脑病为c型，而A型及B型相对较少”。我们体会，对指南中“慢性肝病”一词须特别注意，在一般情况下系指代偿性肝硬化，而不像我国对慢性HBV'携带者也可统称“慢性肝病”。理解了这一点即可明白，为何要分成A,B,C型，这完全是从不同机制和处理的角度进行分型的由于在我国常见有长期HBV携带的慢性乙型肝炎患者，首次发病出现重症化时即被诊断为ACLF或CLF，实际上此类患者系因急性或亚急性肝坏死所致ALF，其肝性脑病的机制与C型不同，处理也不同。据此看来，我国的肝性脑病患者除C型外，A型也不少见。　　由于肝性脑病病理生理学过程十分复杂，加之国内外患者和病种组成不尽相同，病情差异较大，应当区别对待但在国际上学术界一致认为:有关肝性脑病是否作为肝衰竭的必备条件，目前倾向于酌情处理，即ALF应作为必备条件，而CFF则以肝失代偿为主要表现，不一定有肝性脑病。　　3.【问」慢加急性肝衰竭(ACLF)和慢性肝衰竭(CLF)设立的目的是什么?如何界定与鉴别?　　[答]在2006年我国《肝衰竭诊疗指南》出台前，有关肝衰竭诊断分型(特别是ACLF及CLF的分型)问题曾是争议最大的部分。然而，在该《指南》出台后的应用过程中反而未见明显分歧。其中ACLF和CLF这一分型受到更多重视和公认，近期还建议将CLF改成终末期肝衰竭，以避免误解。　　有急性必然有慢性，二者都是客观存在的实体。设立CLF分型有助于保持肝衰竭的完整性，如果不设立易误将其归人肝衰竭的其他分型(如ACLF)。肝硬化患者出现失代偿后，经常由于并发症的发生或其他因素导致肝功能的急性恶化，也有部分呈现缓慢进展据此，有人提出CLF可分为两型:缓慢进展型与急性加重型，前者一般应有肝性脑病和(或)肝肾综合征，后者可以无肝性脑病，缓慢进展型相当于目前肝炎肝硬化失代偿患者发生肝性脑病者，而急性加重型相当于慢性重型肝炎中在失代偿肝硬化基础上发生肝功能急性恶化的患者。然而，从定义上讲，CT,F的实质是终末期肝病的基础上出现慢性失代偿，这就已经决定它是缓慢的，而急性加重则可能是在已有CLF的基础上的快速发展过程考虑到CLF命名仍未清楚反映终末期肝病的实际，新近有学者提出将其命名为终末期肝衰竭。　　4.【问」为何国外多用急性肝衰竭(AI.F)定义，而国内则更多用慢加急性肝衰竭(ACLF)及慢性肝衰竭(CT,F)定义?　　[答]关于4T,F与CLF的区别，我国多数学者认为取决于过去病史，而国际卜则将过去史忽略不计，认为二者区别在于本次起病，以急性炎症坏死为主者和以慢性失代偿为主者分别划入急性及慢性过程。最典型的例证，是港澳台学者将那些处于HBV携带状态的急性重症化发病归人ALF，这就不可能像我国部分学者解释的那样:我国与西方国家肝衰竭分型诊断的差异系因病因不同所致，因为上述港澳台病例的组成与大陆并无明显差异，即大部分均系母婴传播，并具有多年的无症状携带过程。同理，国外将HBV慢性携带者发生肝炎突发(hepatitisflares)、慢性乙型肝炎发生再活化(reactivation)、丁型肝炎病毒(HD娜重叠感染及从HBeAg到抗一HB。的血清学转换等所致肝衰竭均列人AI,F范畴，这与我国的分类方法颇不一致。例如，2011年美国肝病学会(AASLD)急性肝衰竭指南更新版强调指出，Wikon病(肝豆状核变性)、母婴传播的HBV、自身免疫性肝病这三类患者，尽管发病前可能已有肝硬化，但如果肝衰竭发病距上述三类病的诊断时间短于26周，仍可诊断为ALF。国内外差异的原因，在于我国更强调乙型肝炎慢性化和重症化的连续发展过程，而国外更看重本次急性发作的影响。　　如果严格定义急性和亚急性肝衰竭的“过去无肝病史”，那么有慢性肝病史者(我国乙型肝炎多为母婴传播所致，均!}J列人此类欣Il何命名Q如对于1LF和SALF'(大致相当于我国的急性重型肝炎和业急性重型肝炎)，我国学者严格定义为过去无肝病史(包括HBO携带史)，{雨欧美等国家则更看乖本次发作，Ifll将过去的隐性感染，甚至一过性显性发作忽略不计_然而.在临床实践中，过去发病史并非完全不看这是因为，CHB的发作模式多种多样，各不相同_我们曾将其}sL.'结为以卜4种;(I)突发型:本型为长期携带即免疫耐受的基础上发生突然发作，最后发展为肝衰竭7}}夕复发型:本型为反复多次强弱不等的发作，最后发展成肝衰竭;归少隐匿型:本型从无明显发作，逐渐出现失代偿症状;(引诱因型:本}IJ为代偿性肝硬化，在1定诱因(主要是脓毒症等感染)下发生急性失代偿一分析起来，突发型的病史缺如，或仅为携带状态故对其过去史可以忽略不计;复发型的发作史是有意义的，但意义大小在{一发作的程度、持续时问及后果，囚为这些因素决定J”患者的肝脏基础情况，轻者只有轻微甚至没有肝纤维化及肝硬化，反之则可十分明显，前者发作时常以肝坏死为主，后者则常以失代偿为主;诱因型及隐匿型的差异在于失代偿的速度，前者慢而后者快总之，虽然肝病史具有一定参考价位，但发作时的病理生理变化模式即以坏死或失代偿为工，抑或二者兼而有之具体而言,ALI,与},AT,F属于以坏死为仁的类7}}J，而慢加急性肝衰竭(AC:I_F)及慢性肝衰竭(CT.F)则属于失代偿为主的类型(A}:I,I}'为慢加急性失代偿而t:T,F为慢性失代偿)至于临床实际中存在混合型，即既有坏死又有失代偿是可能的在处理卜则应兼顾两类肝衰竭分型的意义王要体现在治疗处理上，以坏死为主者主要强调病因治疗(如对fT13V所致者的抗病毒治疗及白身免疫性肝炎的肾上腺皮质激素治疗)加上对症支持治疗v如抗炎保肝及综合对症支持等);以失代偿为土者则要着重针对诱因进行治疗(如对脓毒ail所致者以防治感染为主，对消化道出血则应防治出皿)5.【问]对于将慢性肝衰竭((生川纳入肝衰竭范畴尚存在争议，应如何对待?　　【答】对于我国z01z年新版《肝衰竭指南》的分型，近来有学者提出，鉴于CLF与其他3种类型临床表现差异较大，是否应列人肝衰竭，值得商榷对此我们认为，CLF分型的重要性及意义在于:(1)本型相当于肾病科的慢性肾衰竭(尿毒症)及心内科一的慢性心力衰竭(充血性心力衰竭)，虽然无一例外急慢性之间的临床表现差异均较大，但“有急有慢”是各种器官衰竭的共同特点;l2)当前i:Ll’分型已得到国内外公认，与其他3型之间存在差异更加说明分型的必要性;(3)本型病例相对较多(如我科统计占肝衰竭病例的近30i}o)，且呈相对增加趋势咬因当丽国内1T.F'/}}T,F逐渐减少，港澳台地区更是如此);(}1)本ail井发症常见，且多种多样，预后不良，均符合肝衰竭定义;(5)与其他肝衰竭一样，Hg};.相关者仍常见病毒复制目_与失代偿密切相关应用核许及核背酸类药物(1L't:,a)疗效满意，长期应用可纠正失代偿，避免肝移植;(6)过去曾经认为此类患者惟一生存机会是肝移植但近年通过特异性l如抗病毒治疗)及支持手段，证明其仍有救治机会(7)我国2006年指南有关分型方案{I'}a台6年以来，CLF这一分型在临床卜的应用已得到国内外广泛认同，已属不易，尚需更多时间积祟经验6.【问」为什么急性肝衰竭(A上F)时腹水出现较晚，而慢性肝衰竭则较早?　　【答」失代偿性肝硬化慢性肝哀竭时，因日蛋白明显降低而极易出现腹水，而急性肝衰竭腹水出现则较晚，这种现象主要与白蛋白的半衰期相关白蛋Fl的半衰期般为20d左右，急性肝衰竭者病程短，由于既往无肝病史，虽然肝功能迅速减退，自蛋自合成降低，但‘库存”白蛋白尚可维持，即在发病后20d内尚可保持原有日蛋白的一半量，从而延缓腹水发生的时间;相反慢性肝衰竭则无此“储备”，其自蛋白原已降低故一旦_发病，白蛋自即在原有基础上迅速F降，出现腹水。因此，临床上不能根据腹水出现旱晚来判断肝衰竭程度。不过，临床专家正好可以利用这一机制判断或鉴另lJ急、慢性肝衰竭。