第二趾趾端复合组织串联趾侧方皮瓣修复指端缺损

指端外伤性缺损属手外科临床上的常见病,指端损伤的过程中通常会对肌腱、血管和神经产生一定的影响,其修复的方法多样,特别是指端再植是修复指端缺损的理想治疗措施,临床疗效确切。但是,对于手指皮肤软组织部分缺损而末节指骨无损伤或指尖套脱伤的患者而言,已无指端再植的指征,在这种情况下,治疗具有一定的难度,因为手术既要确保指骨的完整性,还要保留指端的美观性并恢复其肌腱、血管和神经功能。笔者以我院2009年9月2011年9月收治的23例指端缺损患者作为观察对象,在使用皮瓣修复指腹及甲床缺损的基础上,采用第二趾趾端复合组织串联趾侧方皮瓣修复指端复合组织缺损,取得了满意的治疗效果,现将结果总结报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院2009年9月2011年9月收治的23例指端缺损患者作为观察对象,其中男性14例,女性9例,年龄17~46岁,平均年龄(28,62±5,46)岁。其中冲床冲压伤12例,机械切割伤5例,皮带撕脱伤3例,门夹伤2例,热压伤1例;拇指8例,食指6例,中指6例,无名指3例。所有病例均指骨完整,无骨折发生,并采用第二趾趾端复合组织串联趾侧方皮瓣修复指端复合组织缺损。甲床缺损创面达(0.6×0.9~0.7×1.0)cm,趾侧方皮瓣切取面积达(1.9×15~1.7×1.2)cm,指端复合组织切取面积达(0,7×1,0~1.2×1.4)cm。全部患者中,行急诊修复21例,亚急诊修复2例。

1,2治疗方法

患者取仰卧位姿势,行臂丛神经加硬膜外麻醉或局部麻醉,常规消毒,彻底清创,止血并切除污染组织,标记受损的肌腱、血管和神经,对手指甲床和指端皮肤缺损面积进行精准的测量,于第二足趾开始设计皮瓣。

1.2.1皮瓣设计于甲基质与甲床交界处行横行切口,于趾端行横行弧形切曰,让侧方皮瓣与趾端复合组织保持合适的距离。通常情况下,侧方皮瓣的远端离趾端复合组织近端约1,0,再于皮瓣跖侧行弧形切口,使其与趾端的切口一致,然后根据趾腹远端的创面情况决定背侧切口的施行,皮瓣近端行小。

1.2.2皮瓣切取受区彻底清创后,先对趾侧方皮瓣远端做一切口,将趾底神经、动脉进行仔细的游离,在游离过程中,应注意保护趾端神经末梢不受损害。再对趾瑞做一切口,游离骨膜表面的皮肤及甲床,从而彻底地游离趾端复合组织,切取一侧皮瓣。皮瓣切取后,侧方皮瓣供区采用全厚皮片植皮,包扎固定。趾端供区创面直接缝合,如张力过大影响血液循环,可行平Y皮瓣修复。

1.2.3皮瓣修复向远端旋转侧方皮瓣,缝合跖侧与趾端复合组织皮肤缘,移动到创面上,修整并对齐甲床,然后缝合;将神经血管蒂调整合适,吻合指-趾动静脉和指-趾神经。确保通血后,观察趾端复合组织和侧方皮瓣的血运情况。手术完毕后,给予抗凝、抗感染和抗痉挛等常规治疗。

2结果

23例患者均手术顺利,其中有3例患者分别于术后7 h、9h、13h出现危象,经检查系皮瓣受动脉卡压造成,行手术探查,将缝线拆除后予以解决;1例患者于术后28h发生皮瓣静脉危象,手术探查发现系静脉长段栓塞所致,采用棉球湿敷肝素钠生理盐水,3d后皮瓣存活下来;1例患者术后2个月出现指端疼痛感,行X线检查,显示皮肤离指骨残端7.5px,二次手术并将部分指骨切除,疼痛消失。经过3个月至18个月的随访,23例患者皮瓣均存活,患者手指功能恢复均良好,外观恢复满意,色素沉着不明显;患者供区趾甲恢复满意,未出现疼痛,侧方皮瓣供区植皮均存活,未发生破溃现象。

3讨论

3.1采用第二趾趾端复合组织串联趾侧方皮瓣修复指端缺损的思路及依据在临床诊治过程中,如患者单纯手指甲床远端部分缺损面积不足12.5px,通常换药即可愈合瘢痕,也不会影响到指甲的生长;如手指甲床远端缺损较大,但甲基质尚完整无受损,则直接缝合缩短的指骨,这可能会对指骨功能有一定的影响。单纯运用皮瓣修复指端缺损,既对指甲的生长不利,也极易产生甲沟炎,且易反复发作。如采用游离无血供的甲床移植,要求指骨骨膜必须保持完整性,否则手术失败的几率比较大。如采用游离带血供的甲床移植,一般来说,对供区和受区血管的处理有较大的难度,需要术者具备娴熟的手术操作技术。目前,修复指端缺损常用的方法较多,包括截指、邻近皮瓣、筋膜蒂皮瓣修复等。但对于手指皮肤软组织部分缺损而末节指骨无损伤或指尖套脱伤,已无指端再植指征的患者而言,运用截指、邻近皮瓣、筋膜蒂皮瓣修复等方法,术后通常会出现指体变短、外观变形、感觉异常等缺陷。采用足部皮瓣修复指端缺损已被临床广泛应用。如对足趾进行游离修饰,再运用到手指远端的修复,虽然保持了手指的良好外观,但却牺牲了足趾的外观,因此多被患者所拒绝。笔者在临床实践中,对于手指皮肤软组织部分缺损而末节指骨无损伤或指尖套脱伤,已无指端再植指征的患者而言,采用第二趾趾端复合组织串联趾侧方皮瓣修复指端缺损,取得了较为满意且较为理想的治疗效果,既保持了指骨的完整性,也保留了指端的美观性和功能。

3.2对指端缺损实施皮瓣组合修复的安全性本组资料以趾底动脉一甲皱襞血管筋膜蒂作为血供,趾底动脉恒定,甲床支进人甲皱襞深层组织。在这种情况下,甲皱襞血管筋膜蒂血供充分可靠,以侧方皮瓣的动脉和静脉供应血流及回流血液,从而保证了组合皮瓣的血流供应,而且趾底、趾背神经均与同名血管-起,精细缝合神经能够使皮瓣的恢复程度显得更为精细化。

3.3应注意的问题从皮瓣的设计、切取到皮瓣供区的处置,术者都应对其是否会影响足部的功能进行充分的思索和考虑。通常情况下,侧方皮瓣远端和趾端复合组织近端的距离不宜过大,以免在旋转后蒂部时发生扭转;趾端复合组织应在25px以下,如指腹缺损皮肤多,可通过侧方皮瓣供应皮肤量,否则趾端复合组织供区会影响缝合。游离切取皮瓣时应注意保护好血管和神经。在对侧方皮瓣进行设计的过程中,应尽可能地向跖侧一方偏,防止轴心脱离皮瓣;植皮完成包扎时,加压包扎固定不宜太紧,过紧则会影响第二足趾血供;术后应对供区和受区进行严格护理,观察皮瓣存活情况田。近年来,指端损伤的患者逐渐增多,患者对手术效果的要求也越来越高,其要求不仅仅局限在功能的恢复上,同时也会考虑供区和受区的美观[10]。采用第二趾趾端复合组织串联趾侧方皮瓣修复指端缺损,供区与受区皮肤色泽、质地、组织结构类似,确保了外形的美观;皮瓣携带感觉神经,可使指端恢复精细化感觉;恒定趾底血管,有利于趾端复合组织供区直接缝合。因此,该手术方法具有不影响足趾,微创手术创伤小,手术操作时间短,术后患指感觉、功能、外形恢复理想的优点,适用于临床上指端缺损的修复。

参考文献

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