控制高血压在脑卒中预防中的应用

　　作者：陈淑丽　　作者单位：河北迁西,迁西县第二医院

　　【摘要】近年来我国卒中发病率呈上升趋势，然而高血压是卒中最重要的独立危险因素。无论是舒张压还是收缩压的升高均造成卒中危险度升高，有效的控制血压是预防卒中最重要最有效的措施。

　　【关键词】 高血压,卒中

　　我国是卒中高发国家，其年发病率约为(185～19)/10万，估计每年有200万新发卒中患者，存活的卒中患者累计700万人[1]。卒中有三高，即死亡率高、致残率高、复发率高，给社会和家庭造成了沉重的负担。我国属于典型的“未富先老”的国家，养老机制、医疗卫生保障机制、养老护理机构和社区服务网络的建设都与实际需求不相适应[2] 。对卒中危险因素早期干预显得尤为重要。

　　1 脑卒中的危险因素

　　1.1 不可干预的危险因素 年龄、种族、性别、家族史。

　　1.2 可干预的危险因素 高血压、吸烟、糖尿病、心房纤颤及其他心脏病、高脂血症、无症状颈动脉狭窄。

　　1.3 可能的危险因素 肥胖、体力活动少、过度饮酒、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、激素替代治疗。

　　2 高血压与脑卒中的关系

　　高血压是卒中最重要的独立危险因素，在所有脑血管病危险因素中，高血压的人群归因为危险度最高。流行病研究表明，70%的卒中是高血压所致。2004年中国高血压指南指出，血压从110/75mmHg开始，人群血压水平与脑卒中发生呈现连续性相关，无症状的高血压比有症状的高血压更危险。基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中发生相对危险度增加49%(缺血性脑卒中增加47%，出血性脑卒中增加54%);舒张压每升高5mmHg，脑卒中增加46%。同时血压水平越高脑卒中再发危险度越大。有关研究表明所有高血压类型包括收缩期高血压、舒张压期高血压以及混合型高血压都能使卒中风险增高。高血压患者的卒中风险分别为非高血压患者和临界高血压患者的3～4倍和1.5倍[3]。

　　2.1 舒张压(DBP)与卒中 以往认为收缩压(SBP)老年人随年龄的增长每10岁可提高10mmHg属于正常，舒张压为脑血管和冠心病的预测因素。Framingham心脏研究发现对于年龄小于 50岁的DBP是最强的心脑血管病的预测因素，不过随着年龄的增长心脑血管的预测因素逐渐由DBP转为SBP[4]。20世纪90年代研究方案普遍以DBP水平作为研究对象。Law等[5]报道对4项无脑血管病史且血压正常者的随机试验进行的汇总分析表明，DBP每降低5mmHg发生卒中相对危险度(RR)降低38%，对14项针对无脑血管病史的高血压患者的随机试验的汇总分析表明DBP每下降5mmHg，发生卒中的危险度降低38%。Macmahon等[6]对9项大型对列研究进行汇总分析发现卒中风险随着血压的升高而升高，且成对数线性关系。DBP在76～105mmHg范围内每降低5mmHg，发生卒中的风险降低34%，DBP每降低10mmHg卒中风险降低56%。无论男性还是女性，是致死性还是非致死性卒中这种联系强度均相似。

　　2.2 收缩压(SBP)与卒中 随着高血压研究的进一步深入，发现SBP和DBP均与卒中风险独立相关，从而改变临床上重视DBP的观念。Lawes等[7]对有关降低血压与卒中风险相关性的前瞻性队列研究和随机对照试验进行了回顾性分析。队列研究表明在亚太、北美和西欧地区，SBP每下降10mmHg，60～79岁人群卒中风险约降低1/3，这种相关性一直持续到血压下降至115/75mmHg时，并且在不同性别、地域、卒中亚型以及致死性或非致死性事件患者中均如此。这种比例相关性呈年龄依赖性，但在80岁年龄组仍呈显著正相关。随机对照试验表明SBP每下降10mmHg卒中风险也降低1/3左右。

　　3 控制高血压，预防卒中

　　多数卒中是可以预防的，防治高血压是预防卒中最重要、最有效的措施，由于高血压升高的直接或间接作用，造成血管病变(出血或阻塞)，是高血压卒中的病理基础，因此要严格控制血压。

　　3.1 有效控制血压，就要合理用药。目前降压药物有六大类：β受体阻滞剂，利尿剂，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和钙通道阻滞剂(CCB)，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。可按病情加以选择，临床上常采用联合用药，一般联合方式：ACEI+CCB、ACEI或ARB+利尿剂、ACEI或ARB+CCB+利尿剂，交感激活者可加用β受体阻滞剂。

　　3.2 在降压治疗的同时，还要防治卒中的其他危险因素，如高脂血症、糖尿病、高胰岛素血症、胰岛素抵抗和肥胖等，并避免各种诱发因素(过度疲劳、情绪激动、用力排便、气候骤冷等)。此外，颈动脉硬化、高粘血症的患者，适当加用他汀类药物和抗血小板聚集类药。

　　3.3 预防卒中发生，高血压患者服用降压药物应注意下列问题。

　　3.3.1 不要随意减少用药的次数，以免造成血压波动，对脑血管造成损伤。

　　3.3.2 最好用长效药，控制全天24h血压。

　　3.3.3 不随意停药，突然停服降压药会引起血压急剧升高，即使在夏天高温停药，也有发生卒中的危险。

　　3.3.4 老年高血压不宜睡前服药，夜间血压不要降得过低，以免促发脑血栓的形成。

　　3.3.5 如血压控制良好，没有明显不可耐受的副作用，不要频繁换药。

　　3.3.6 如血压难控制，波动大，则需专科医生调整用药方案。

　　脑卒中是多种危险因素对脑血管的综合作用，从而使脑血管血流动力学发生改变所致，它分为缺血性的卒中和出血性的卒中。高血压是卒中的最重要的独立危险因素。血压的变化与脑血管血流动力学指标改变之间有密切的关系[8]。血压长期处于增高水平，使血管系统处于超负荷状态，从而导致血管病变，进而血流动力学的改变。研究证实，血流动力学异常可通过影响血管内皮的形态和功能，影响血管平滑肌细胞的增殖和凋亡，细胞外基质的合成和消除等方面参与血管的结构和功能重建，进而参与动脉粥样硬化的发生和发展[9]。总之，无论是收缩压还是舒张压的增高，脑卒中的发生率显著增高，做好高血压的规范化诊治对卒中的发生发展和转归有重要的意义。

　　【参考文献】

　　1 中华人民共和国2005年全国防高血压日主题.血压与卒中,2005-10-08.Http://www.moh.gov.Cn/newshtml/10563.htm.

　　2 活跃、积极应对老龄化发展趋势，努力开创老龄工作新局面.人民时报,2006-01-20(4).

　　3 Gorelick PB. Stroke prevention.Arch Neurol, 1995,52:347-355.

　　4 Franklin SS,larson MG, Khan SA, et al. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart study. Circulation, 2001,103:1245-1249.

　　5 Law M, Wald N,Morris J. Lowering blood pressure to prevent myocardial infarction and stroke: a new preventive strategy. Health Technol Assess, 2003,7(1):94.

　　6 Macmahon S, peto R, Cutler J, et al. Blood pressure, stroke and coronary heart diesease. Part 1, Prolonged differences in blood pressure pros pective observational studies corrected for the regression dilution bias.Lancet,1990,335:765-774.

　　7 Lawes CM, Bennett DA, Feigin VL,et al. Blood Pressure and stroke. an overview of published reviews.Stroke,2004,35:1024.

　　8 王桂清，杨永举，王艳,等.从高血压到脑卒中的脑血管血流动力学指标变化规律.中国临床康复，2003，7：376-378.

　　9 Tzima E.Role of small GTPases in endothelial cytoskeletal dynamics and the shear stress response.Circ Res,2006,98:176-185.