术中急性肺动脉脂肪栓塞致心搏骤停二例救治体会

文献报道术中肺动脉栓塞,尤其是肺动脉脂肪栓塞有逐年增多的趋势[1],其中以股骨骨折术中肺动脉栓塞常见[⒉3],也有脂肪抽吸术和自体脂肪充填术中发生疑似肺动脉脂肪栓塞的文献报道[4]。大面积肺动脉脂肪栓塞所致心搏骤停[5]的心肺复苏一直是临床努力探索的问题。我院近期手术治疗中发生肺动脉脂肪栓塞致心搏骤停2例,1例抢救成功，1例死亡,现回顾分析其临床资料,探讨影响其救治成功的因素。

1病例资料

【例1】女,74岁,61kg。因左股骨髁上骨折3d拟行手术治疗人院。术前麻醉耐受力分级(ASA)Ⅱ级,有高血压病及陈旧性脑梗死,术前查D-二聚体2.1mg/L,余无明显异常。在腰麻及硬膜外联合麻醉下行股骨切开固定术,监测心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)、右桡动脉有创血压(ABP)，右锁骨下静脉穿刺置管输液并监测中心静脉压(CⅤP)。手术进行1h日寸股骨断端暴露清楚,刀口处加压包扎,止血带放气5血n时,患者血压急剧下降至0mmHg,意识丧失,呼吸骤停,即刻静脉注射麻黄碱30mg无效,随即静脉注射多巴胺20mg,行气管插管人工辅助通气并胸外心脏按压,另予肾上腺素1mg、2mg、2mg静脉注射,碳酸氢钠200ml静脉滴注。心脏按压期间发现患者颈部、前胸及腋下十几处散在、不规则的紫斑(出血点)，按压有效监护出现动脉波形,ABP维持在60~80/30~50mmHg,10min后心朋E复搏,ABP190/110m血Hg左右,心率1ClO/lllln,静脉注射氢化可的松100mg、呋塞米⒛mg。此时呼吸J阪复,频率⒛~笏/血n,潮气量150~⒛01ml,给予罗库溴铵5mg静脉注射,行机械通气潮气量5001111,频率12/血n。急查天冬氨酸转氨酶37.70U/L,乳酸脱氢酶187.10U/L,α-羟丁酸脱氢酶161.00u/L.肌酸激酶17.3u/l，肌钙蛋白0.003ug/l,D-二聚体73ml/l。心脏复博10min时心率减慢并血压下降，心脏即将停博时再次心脏按压。连续按压30min并反复药物支持心脏复博，检测ABP66/53mmhg,心率135/min,spo2 0.84,cvp 24 cmho.静脉泵人多巴苡每分钟0.25-0.35mg/kg推持血压。对症治疗。并静辞滴注甘油果糖约250ml营养心肌。60min后患者意识恢复,急查心电图示完仝性右束支传导阻滞,观察30min后转入ΙC病房继续治疗次舀复查心电图是右束支传导阻滞，但患者出现肾功能障碍，尿少，肌酐217.00umo'L,尿素18gtDmmd/L,经床旁血液透析1个月肾功能恢复，2个月后痊愈出院。

【例2】女,45岁,66kg。因脂肪抽吸加自体脂肪充填术人院。术前各项检查未见异常,ASA分级I级,在全身麻醉下行上下肢、腰臀部和腹部脂肪抽吸术、自体脂肪充填隆胸术、自体脂肪阴道壁充填术,行心电图、Spo2、左桡动脉ABP连续监测.入室ABP120/ωmmHg,心率∞/而n,麻醉诱导平稳.先俯卧位行双上臂及双大腿后外侧脂肪抽吸,历时2h,翻身平卧位行腹部脂肪抽吸,历时1h抽吸前脂肪层注入肿胀液5000ml,共抽吸出肿胀液娴4000ml,脂肪2500ml抽脂结束后行双侧乳房注射脂肪隆胸,各注人脂肪3ClCml,手术进行4.5h时摆截石位行自体脂肪阴道后壁填充,计划注人80-90ml。阴道后壁注人自体脂肪60ml后Sp02进行性下降至0.07,ABP急剧F降至50/25mmHg,呼气末二氧化碳分压下降至10mmHg,心率40/ml,立即静脉注射阿托品0,5mg、麻黄碱15mg,无效。疑诊肺动脉脂肪栓塞,摄床旁X线胸片示双肺大片模糊影像,符合肺动脉脂肪栓塞表现[6∶c随即静脉注射多巴胺60mg、氢化可的松1ClClmg,即02降至0姗,ABP降至50/25mmHg,心率20-30/min,予肾上腺素1mg、呋塞米⒛mg,5%碳酸氢钠250ml静脉滴注c血气分析(pH7·21,二氧化碳分压49mmHg,剩余碱-9mm。1/L)示代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒,行心外按压心电图呈室颤波形,立即心脏除颤无效,按压⒛ml无明显效果,期间多次电除颤,共计使用肾上腺素⒛0mg、异丙肾上腺素⒛mg、阿托品10mg、多巴胺3OOmg,按压⑩1血n仍无复苏迹象,宣布临床死亡。心脏按压期间发现患者颈部、腋下及前胸几十处散在、不规则紫斑。

2讨论

本组2例术中突发心搏骤停,在心外按压同时发现患者颈胸部和腋下出现散在紫斑,提示微小的脂肪颗粒经肺循环进入体循环小动脉,阻塞小动脉后刺激血管内皮细胞,使其脂肪酶释放,在血流压力增高后造是诊断肺动脉栓塞的重要标准之一遗憾的是本例未检洳尿十脂肪滴.例2未进行尸体解却学检查,故只能称之为疑似肺动脉脂肪栓塞。

2例救治措施相同9结果却不同粤分析原因肺动脉血流是否再通及再通程度是影响救治效果的关键。例1为股骨干骨折:骨髓腔被破坏,骨髓内脂肪细胞破裂释放出脂肪颗粒经静脉血管破门进人血液循环;骨折时正常的血脂乳化处于不稳定状态,可聚集成较大的脂滴进人血流,脂滴直径)⒛um会停留在肺血管网阻塞肺血管,造成肺动脉高压,导致致命的循环衰竭心搏骤停,而肺动脉压与栓塞面积成正相关,治疗的关键是在尽可能短的时间内打通被阻塞的中央动脉,降低肺动脉压,恢复正常的血流动力学[9J。在心肺复苏时山于快速胸外心脏按压和肾上腺素注射对血流的压力作用,使直径<10un的脂肪微粒可经肺毛细血管到达体循环:ll,使部分肺动脉血流再通,生命体征得以恢复。造成心搏骤停的另一个原因是静脉脱落的血栓扌进人静脉的脂肪栓子循环到肺动脉的刺激作用,导致肪-心迷走神经反射造成肺动脉、支气管动脉、冠状动脉灰支气管痉挛,引起急性右心功能不全继而急性心肌缺Fˉ和心搏停止[n]。基础研究提示,肺动脉的血流通畅⒛%以上心脏搏动才能恢复,血流通畅的前提条件是肺动脉血流中脂肪颗粒容积的多少[ln]。Il.。ue等∮报道,在⒛0g雄性大鼠耳源静脉注射油酸甘油酯2,0~2.5Illl,即相当于60kg成人静脉内注射60ml脂肪,此时肺动脉血流阻塞将无法再通。

若在局部麻醉下行自体脂肪阴道壁脂肪充填术,通常先在阴道壁局部注射含肾上腺素的利多卡因,使血管收缩,然后再注人自体脂肪,日的是减少注射脂肪时误入静脉血管的危险。但本文例2采用全身麻醉,术者未注射含肾上腺素的局麻药或含肾上冻紊的0.9%氯化钠注射液,直接在阴道壁周围注入自体脂肪,阴道壁尤其是阴道后壁静脉血流丰富,本例恰巧在注人60m1脂肪时发生了呼吸与循环障碍,尽管采取了心脏按压和静脉滴注血管活性药,但有部分小的脂肪颗粒通过肺的毛细血管到达体循环(表现为颈胸部小出血点)，且阻塞肺动脉的脂肪量太大,复苏未能成功。本例虽未发生医疗纠纷,但教训深刻。

肺动脉脂肪栓塞严重程度取决于脂肪容量多少,脂肪颗粒在血管内容量多时可聚集阻塞血流,容量少时又可散开随着血流流动,小的栓子和经过及时溶栓后的微小颗粒可以通过肺循环,使肺循环大部分血管再通,恢复生命体征c肺动脉栓塞是栓子阻塞肺动脉或其分支,引起肺循环障碍的临床和病理、生理综合征,临床60%~70%由血栓引起,但近年由脂肪栓塞引起的肺动脉栓塞在逐渐增多,少量可由气栓所致[3]。

及时有效心脏按压和正性肌力药物应用可增加肺血流压力,使小的栓子经过肺毛细血管到达体循环,只有肺循环血流再通生命体征才能恢复,但是大的栓子不易通过肺循环,复苏常难以成功[⒕]。提示对肺动脉栓塞患者有条件时应在心肺复苏同时行溶栓或腔内导管治疗,以提高复苏成功率。本文例2引发肺动脉脂肪栓塞的原因为手术操作步骤的缺失,即未在阴道壁注射含肾上腺素的0,9%氯化钠注射液或局麻药,未能使阴道后壁血管收缩,教训深刻,应引以为鉴。

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