创伤性胆道损伤的外科处理

胆道损伤在临床上并不多见,可分为创伤性和医源性胆道损伤两大类[!],创伤性胆道损伤可分为肝外胆道和肝内胆道损伤两类。胆道损伤的修复仍是目前腹部外科的一大难题,由于胆道损伤的部位不同, 手术处理胆道损伤的做法也不同,处置不合理会对患者带来终身的痛苦[2]。笔者回顾分析我院1995年 1月 -2011年 12月小治的35例创伤性胆道损伤患者外科处理临床资料。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组男32例,女 3例;年龄 15~61 岁,平均37.4岁。开放性损伤3例 :均为刀刺伤,有胆囊、 肝管及胆总管损伤,其中合并结肠损伤 1例。闭合性损伤32 例:交通伤 14例(包括摩托车伤2例 ),高处坠落伤 11例 ,压 砸伤 4例 ,挤 压伤 3例。32例除胆囊、 肝脏及肝内外胆管损伤外,其中21例合并多脏器损伤(51个 脏器),如脾挫裂伤 9例 ,胃挫裂伤 2例, 小肠挫裂伤 4例 ,结肠挫裂伤1例 ,胰头血肿、 十二指肠破裂2例 ,肾挫裂伤5例 , 膀胱挫伤 1例,肋 骨骨折伴1lf气胸 6例, 脊椎压缩性骨折 2例,上下肢多处骨折 5例,骨盆骨折4例,腹膜后血肿 10例等。

1.2 临床表现患者伤后出现剧烈疼痛,尤其是上腹部疼痛,伴恶心、 呕吐,呼吸急促,部分患者伴咯血或呕血。腹部开放性损伤伴伤口流血者3例 ,多处骨折出现肢体畸形者3例, 呸例合并多脏器损伤伴休克者 11例 。腹部体征:腹壁可见伤口或腹部皮肤及软组织挫伤,腹肌紧张,腹部压痛、 反跳痛明显。出现局限性腹膜炎症状者 19例 ,弥漫性腹膜炎症状者16例。合并胸外伤及骨折者出现相应的临床表现。

1.3 诊断及处理本组 5例均在急诊室行床旁 B超检查,提示肝裂伤 ”例,脾挫裂伤 9例, 腹膜后血肿 3例,腹腔内不同部位、 数量 不等的积液 “ 例c⒕ 例生命体征稳定者行 CT检查发现肝脾挫裂伤 7例,腹腔内积液 ⒕例,其中6例生命体征稳定者加用磁共振胆道成像(MRCP)检查,提示肝内胆管损伤 l例,肝外胆道损伤5例 , 其中3例为左或右肝管损伤,2例为胆总管损伤。Ⅹ 线片发现胸腔肋骨骨折 6例 , 肠腔明显扩张 12例 ;腹腔诊断性穿刺32 例,抽出淡黄色液体或胆汁以 例,不凝固性血液 11例。本组5例根据开放性、 闭合性腹部损伤的临床表现和 B超、 CT及 MRCP检查,伤后诊断时间最短为 15h, 最长为21h,平均3h。 术前 MRCP检查确诊胆道损伤6例 ,根据腹腔穿刺液拟诊胆道损伤为21例 。诊断为腹腔空腔脏器破裂后均行急诊剖腹探查术,术 中探查明确胆道损伤后首先处理危及生命的脏器,如肝、 脾及血管和胃肠破裂等.胆道损伤根据程度、 分类采取各种术式进行手术处理。胆道损伤部位、 分级、 处理方法和治疗结果见表 1。

2 结果

本组 35例均施行手术,其 中34例 治愈,1例死于术后腹腔严重感染。术后 5例发生胆瘘,胆瘘经充分引流和综合治疗,分别于术后 7~75d治愈 。随访34例,随访时间 1~10年 ,MRCP检查发现胆道狭窄 1例,但未行再次手术。

3 讨论

3.1 创伤性胆道损伤的原因和分类创伤性胆道损伤在腹部外伤中的发生率较低,据 有关文献报道发生率为 0.03%~2%[5]。胆道损伤的常见原因是创伤性和医源忤损伤,创伤性损伤可分为开放性和闭合性损伤,开放性损伤以刀刺伤为主,闭合性损伤以交通伤、 高处坠落伤和挤压伤多见。导致胆道损伤的机制可能是:闭 合性损伤引起胆囊内压力增大可使胆囊或胆管爆裂;腹部的挤压可使胆管与后方脊椎直接撞击破裂;高处坠落或挤压可引起肝脏移位导致肝、 胆管的撕裂和断裂。肝内外胆管损伤多为胆囊和胆总管的损伤,本组肝 外胆道损伤 17例 ,左 、 右肝胆管损伤 9例 (53%),胆总管上段及肝总管 6例 (35%),胆总管下段 2例(12%)。 肝内胆管损伤 18例 ,其 中 3级胆管损伤 13例 (72%),1~2级 胆管损伤 5例 (28%).肝外胆道损伤可参照美国创伤学会于 1995年 修改的脏器损伤分级标准分类方法[6] 。肝 内胆道损伤 目前为止国内外尚无统一分类标准,肝 内胆管损伤分级,笔者认为以肝胆管的解剖结构分类更有利于指导临床工作.

3.2 创伤性胆道损伤的诊断胆道损伤多发生于肝破裂,也 常合并其他脏器损伤,并且多无特异性临床表现和症状,故其术前明确诊断十分困难。创伤后患者常出现一些非特异性症状,如上腹部腹胀、 腹痛,恶心、 呕吐,肠鸣音减弱或消失,早期实验室检查多无异常,且不能证明有胆道损伤。术前应积极利用 B超、 CT或 MRCP等 方法检 查,但术前 B超、 CT检查常不能直接提示肝内外胆道损伤,本组 35例术前行 B 超、 CT检查能发现肝脏损伤和腹腔内数量不等的积液c MRCP检 查对肝内外胆道损伤的诊断有较大的帮助[7].本 组 6例生命体征稳定的患者采用 MRCP检查,扫描提示肝内外胆道损伤的部位和程度,确诊率为100%。 腹腔穿刺简便、安全,有助于明确胆道损伤的诊断,但未能抽出胆汁也不能排除胆道损伤,本组 32例闭合性损伤行腹腔诊断性穿刺,抽出淡黄色液体或胆汁24例 占69%,提供了诊断依据。笔者认为,无论开放性还是闭合性腹部损伤,当腹部症状和体征不断加重,出 现局限性或弥漫性腹膜炎时,结合 B超 、 CT、 MRCP或腹腔穿刺液诊断为腹内实质性或空腔脏器破裂时,应考虑合并肝胆管破裂的可能,应立即行剖腹探查术。

3.3 创伤性胆道损伤的外科处理创伤性胆道损伤的外科处理需根据 创伤部位和程度,运用不同的方法。肝脏损伤时均合并不同程度的胆道损伤。笔者认为细小(2~3级 )的肝内胆管损伤,只需处理肝的创面,细小胆管多数不需作 特 殊 处 理,多 能 自行 愈 合.如 Ⅳ级或 1级胆管损伤无法直接行胆管修补、 对端吻合或胆肠 Roux-y吻 合时,应积极采取肝肠 Roux-y吻合术[8] ,这种术式操作简便,一般不需要放置胆管支撑引流,术后也不易发生胆道狭窄等。本组4例采用肝肠 Roux~y吻合术[8], 其中2例胆管内放支撑管引流术均取得良好效果,术后随访未发现肥道狭窄情况.本组 8例 Ⅴ级胆管损伤 [ 6]是根据损伤程度进行对策处理,分别用对端吻合 +T管支撑引流术、 肝圆韧带修补 +T管支撑引流术、 利用胆囊壶腹部与肝胆管修补 +T管支撑引流术、 胆管修补 +T 管支撑引流术、 Whipple手 术等方法均获得了满意的效果。不管采用何种术式,胆道内放置 T管或支撑管引流是预防胆瘘 、 胆道狭窄及腹腔内感染的一种有效的方法。本组 35例术中放置 T管或支撑管引流为20例(80%),术 后发生胆瘘 5例 ,其 中 1例并发腹腔内严重感染死亡,胆瘘的发生率为 14%,明显低于相关文献报道。

总之,创伤性胆道损伤的预后好坏取决于早期诊断、 及时正确处理、 有效引流和严格控制腹腔感染。

参考文献

[1]黄志强. 当代胆道外科学[M].上海:上海科学技术文献出版社,1998.638-646.

[2]唐铭骏,苗建国,陈涛. 胆囊切除致胆道损伤的处理经验[J].中华普通外科杂志,2011,(08):638-640.

[3]黄志强. 当代胆道外科学[M].上海:上海科学技术文献出版社,1998.11-18.

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