选择性“无管化”经皮肾镜碎石术的可行性及优势探讨

经皮肾镜碎石术(pereutalleOUS nephrolithoto-my，PCNI )是目前治疗肾结石和输尿管上段结石的主要方法［1］，尤其对于复杂性肾结石，基本已取代传统的开放手术；然而经皮肾镜碎石术也并非完美的，在广泛应用于临床中也发现其不少缺点及并发症，如术后留置肾造瘘管及双J管，给患者带来术后明显腰部疼痛及二次手术拔管。为了给广大患者解除这一痛苦，近几年来，不少泌尿外科医师不断开始尝试“无管化”经皮肾镜碎石术［2］。我院近期亦尝试有选择性地行“无管化”经皮肾镜碎石术18例，并对比常规经皮肾镜碎石术在应用的安全性和有效性等方面进行临床观察和评价，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：本组68例，其中男42例，女26例。年龄28～59岁，平均43.5岁。均为上尿路结石患者，术前常规血常规、尿常规、Cr、BUN检查，并行B超、KUB、IVU及CT检查。尿镜检白细胞(+)5例患者，(++)4例.Cr、BUN正常61例，轻度增高5例，中度增高2例。输尿管上段结石17例，肾盂肾盏结石35例，输尿管上段合并肾盏结石16例；单发结石20例，多发48例(2个以上；结石直径为1.5～4.0 cm，平均2.75 cm）。结石均位于单侧肾脏或输尿管，其中位于左侧40例，右侧28例。肾脏轻度积水21例，中度积水35例，重度积水12例。IVU检查肾脏输尿管显影差10例，逆行造影排除输尿管狭窄，所有患者肾积水的肾盂开口和结石下方输尿管均无狭窄。泌尿系统CT平扫和（或）三维重建，以了解结石数量、大小及部位，确定经皮肾穿刺位置。

1.2方法：本组50例为常规经皮肾镜碎石术，18例为“选择性的无管化（无留置肾造瘘管）”经皮肾镜碎石术比较疗效。若患者术前检查尿常规（++）以上者，常规行尿培养和药敏，经抗感染治疗3~5周，待尿常规正常及培养结果回报后再行手术。若患者术前检查无异常，而术中穿刺后引流液呈脓性，先行肾造瘘管引流，同时行引流液培养，抗感染治疗1～2周，待尿常规正常再行手术。

手术采用全身或腰硬联合麻醉，患者先取截石位，待逆行插管后改俯卧位，或取斜仰截石位，常规消毒铺巾，定位于腋后线第11肋间隙，在B超定位引导下，测定目标肾盏与皮肤距离，当患者呼气时肺及胸膜上移，穿刺进入目标肾盏，感受到明显落空感后拔出针芯，见尿液溢出证实已穿刺至肾盏内，置入斑马导丝，切开皮肤及筋膜，拔除穿刺针后取筋膜扩张器从8F开始，依次扩张至18F，推入塑料薄鞘建立作通道。采用灌注泵冲洗，将F8.5／11.5李逊镜或9.8F输尿管镜通过通道进入肾盏、肾盂、输尿管上段，用气压弹道碎石器或钬激光击碎结石，碎石经鞘冲出或取出。术中常规复查B超，未见明显结石残余，斑马导丝引导下将双“J”管留置于输尿管内引流尿液，术中选择采用单通道，手术时间短，无大出血及肾脏集合系统穿孔，结合B超复查未见明显结石残留，结束手术时留置导丝于肾内，边退鞘边镜下观察经皮肾通道有无明显出血，若无出血，不予留置肾造瘘管，切口(不缝合，利于观察尿外渗及出血情况)敷料包扎固定，留置尿管2~5 d后拔除，留置双J管3~4周后拔除，术后观察肉眼血尿情况和腰背部穿刺部位有无漏尿，术后2 d复查胸腹平片和肾脏及肾周B超。其余患者均常规留置肾造瘘管，术后5~7 d后拔除，7~10 d切口愈合。

2结果

18例选择性“无管化”经皮肾镜碎石术患者术中出血量约5~50 ml，平均27.2 ml；手术时间30~60 min，平均41 min. 所有患者均有轻度腰部切口疼痛及轻微肉眼血尿，2~5 d后消失，术后未发生大出血，肾周感染，术后2 d复查胸腹平片及B超提示结石清除率达94.4%（1例结石残留，体外碎石治疗后清除），无明显尿外渗，肾周积液及血肿形成，术后合并肾周及胸腔少量积液3例（考虑损伤胸膜或灌注液及尿液外渗所致），无伴明显胸闷胸痛，术后住院时间4~6 d，术后1个月拔除双J管后均无不适，复查B超及胸片无肾周囊肿形成及胸腔积液。50例常规经皮肾镜碎石术出血量约20~200 ml，平均96.5 ml；手术时间40~90 min，平均75 min，所有患者有不同程度腰部切口疼痛，拔除造瘘管后能缓解，大部分伴明显肉眼血尿，5~8 d后消失，术后未发生大出血肾周感染，术后2天复查胸腹平片及B超提示结石清除率达86%（7例结石残留，经体外碎石及Ⅱ期经皮肾镜碎石术治疗后清除结石），无明显尿外渗，肾周积液及血肿形成，术后合并肾周及胸腔少量积液6例（考虑损伤胸膜或灌注液及尿液外渗所致），无伴明显胸闷胸痛，术后住院时间7~10 d，术后1个月拔除双J管后均无不适，复查B超及胸片无肾周囊肿形成及胸腔积液。3例拔除造瘘管时大出血，经及时处理后得到控制。

3讨论

“无管化”经皮肾镜手术是指经皮肾镜碎石手术完成后不留置肾造瘘管和可留置或不留置双J管内支架引流的手术。“无管化”目前通常分为“完全无管化”与“部分无管化”；不留置造瘘管和输尿管内支架称“完全无管化”；不留置造瘘管而留置输尿管内支架管称“部分无管化”。目前有关“无管化”经皮肾镜碎石术的适应症仍然没有明确的标准化规定或指南，只是根据手术者自身技术经验选择某些合适的病例来实行“无管化”经皮肾镜手术；大多数文献报道认为，只有严格掌握好手术适应症的前提下进行“无管化”经皮肾镜碎石术是安全而有效的，同常规经皮肾镜碎石术相比并不增加手术并发症，而且其拥有某些明显的优势［3］。

据刘永达等的文献报道：一般认为，“无管化”PCNL的适应症：1.结石直径小于3 cm；2.通常只为单一通道；3.PCNL术后无明显结石残留；4.无明显集合系统穿孔及尿外渗；5.出血较少；6.无需二期手术；7.无合并肾重度积水［4］。本组病例严格按照上述条件选择患者来进行“无管化”经皮肾镜手术，术后证实手术是非常安全有效的，而且并无增加手术并发症，对于患者来讲明显减轻腰部切口疼痛不适，缩短卧床休息时间，恢复快，住院时间缩短；因此该手术在临床实践中是可行的，随着自身技术经验的积累和医疗设备的发展，将继续在工作中推广应用，并扩大其手术适应症。

“无管化”PCNL并无标准的手术适应症，还有待临床工作者通过不断的实践来扩大其适应症，并总结标准化的指南。至于手术禁忌证亦存在某些不明确，如：多发性，复杂性铸型肾结石，肾功能不全，孤立肾，多通道，明显尿路梗阻，同期双侧PCNL及肾解剖结构异常等据有关文献报道并非“无管化”PCNL的手术禁忌证。普遍认为绝对禁忌证：1.术中大出血；2.脓肾，结石残留等需二期手术者；3.肾脏集合系统明显损伤者；4.应用抗凝药物凝血功能异常。

经皮肾镜手术留置造瘘管有其必要性，这里我们需了解造瘘管的作用：1.充分引流尿液；2.压迫经皮肾通道起到止血作用；3.为二期手术做准备；4.减少肾周尿外渗。在手术过程中，决定是否留置造瘘管时，若能解决上述情况，确保输尿管不存在梗阻因素能引流通畅，经皮肾通道无明显出血，无需二期手术，认为可以不予留置造瘘管。因为留置造瘘管同样有不少缺点：给患者带来腰部疼痛，行动不方便，增加住院时间和费用，更大的问题在于拔管时仍存在大出血可能。本常规PCNL组中3例术后第6天拔除肾造瘘管时出现造瘘口大出血造成输尿管梗阻或（和）膀胱积血，考虑造瘘管压迫作用解除后血管再次出血，经重置肾造瘘管，留置尿管，膀胱持续冲洗及止血扩容等处理后病情得到控制，但患者血色素均出现比较大幅度的下降，造瘘管需留置3~5 d后确认无出血才拔除。虽然造瘘管能压迫止血，但并非就是安全有效的，关键还是手术中确保经皮肾通道无出血，必要时可利用电凝止血，避免留置造瘘管增加术后出血的风险因素。

我院的“无管化”经皮肾镜手术是在严格把握上述适应症的情况下，对合适的病例有选择性地进行，结论证实是安全可行的，而且效果良好。在今后的临床工作中继续应用于实践，来证实其应用价值；并不断扩大其适应症及做到“完全无管化”。据国内外有关文献报道，“无管化”经皮肾镜手术的适应症已得到不断的扩展，也出现了不同形式的“无管化”，这将成为我们今后临床实践的很好借鉴。不过，不管以后手术适应症如何扩展，“无管化”经皮肾镜手术的实施应该是有选择性地进行，必须根据手术医师的经验，患者的病情以及手术过程的情况来决定。

4参考文献

［1］那彦群 叶章群 孙光 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册（2011版）［M］.北京：人民卫生出版社，2011：139.

［2］杨文增，周振鹏.完全无管化经皮肾镜取石术应用进展［J］.中国全科医学，2011，14(18)：2104.

［3］谢胜，李云飞.无管化肋缘上经皮肾镜取石术可行性探讨［J］.中华临床医师杂志（电子版），2011，5（22）：6777.

［4］张劲松，李炯明.“无管化”微通道经皮肾镜取石术治疗上尿道结石42例的临床评价［J］.昆明医学院学报，2011，53(4)：104.