老年抑郁症的认识进展

　　作者：汪春运　　作者单位：210029江苏省南京市，南京医科大学附属脑科医院精神三科

　　【关键词】 抑郁症

　　在社区老人(65～100岁)中，抑郁症患病率男性27%，女性44%;在基层护理诊所看病的老人，抑郁症患病率5%～10%[1];在家庭护理，护理之家和综合医院住院的老人，抑郁症患病率高达14%。还有许多抑郁症状不符合DSMIV重性抑郁症诊断标准，如心境恶劣、居丧和伴抑郁心境的适应障碍，约为重性抑郁症的2倍[1]。

　　1 病因

　　11 多巴胺 中年以后，随着年龄的增加，单胺氧化酶B型活性增加，导致多巴胺降解增加，加上多巴胺D1和D2受体的大量减少，导致多巴胺能传导降低，故50～60岁又是一次单相抑郁症的发病高峰。

　　12 VitB12 VitB12涉及一碳传递(甲基化)反应，为产生单胺递质所必需。当Vit B12缺乏时，单胺递质产生下降，可致抑郁[2]。Penninx等[2]发现，VitB12缺乏的老年妇女比不缺乏的老年妇女患抑郁症的机率高1倍。这在重性抑郁症较明显，而在轻性抑郁症则不明显。

　　13 心力衰竭 有心力衰竭的抑郁症患病率比无心力衰竭的高(37%∶26%)[3]，提示心力衰竭增加抑郁症的患病率[3]，这可能与心源性脑缺血有关。

　　14 糖尿病 再分析发现，伴糖尿病的抑郁率是不伴糖尿病的2倍，提示糖尿病增加抑郁症患病率。这可能是糖尿病阻滞了糖代谢，影响脑能量代谢，导致三磷酸腺苷缺乏，环磷酸腺苷形成不足，致抑郁。

　　15 脑血管病 中风病人中约40%患抑郁症。原因有二：一是对中风的心理反应;二是脑缺血的直接后果;后者似比前者更重要[4]。断面交叉研究发现，抑郁症状患病率在血管性痴呆病人为31%，阿尔茨海默病病人为20%，认知正常老人为13%。血管性痴呆病人的抑郁症状率高可能与脑缺血有关。

　　16 功能障碍 慢性内科疾病可损害老人的功能和自我照顾能力，此时也会增加抑郁症的发生率[5]。

　　2 临床特征

　　21 易感症状 老年抑郁症倾向有退缩和躯体症状，而不是心绪不良[6]。一旦出现快感缺失、精力不足或其他躯体主诉，应考虑老年抑郁症的可能性[4]。

　　22 认知 老年抑郁症病人的执行功能比年轻抑郁症病人或无抑郁症老人差，说明老年和抑郁都损害认知[3]。血管性抑郁的认知损害比非血管性抑郁明显，其中语言流畅性和命名损害较多，阻滞较重，残疾也较明显[4]。

　　23 自杀 老年抑郁症的死亡率是无老年抑郁症的15～20倍[3]，在感到“此生虚度”的女性中，3年病死率是无该感受的3倍(43%∶14%)。促进自杀的其他因素尚有健康感差、睡眠质量差和缺乏知己[3]。

　　24 就诊不足 病人对抑郁症缺乏认识，对患“抑郁症”感到耻辱，或因太抑郁、太绝望，故就诊率较低[4]。对 9 585例老人的一项调查表明，抑郁和焦虑障碍老人接受护理不足。尽管抑郁症老人在前一年内几乎都去看过基层护理医生，但只有8%看过精神科医生，1%到过精神科急诊[4]。

　　3 诊断

　　31 诊断困难 妨碍老年抑郁症诊断的因素有：(1)老年抑郁症的兴趣减退比心境低落明显，常被误认为是正常老化的结果[6]。(2)基层护理医生怕揭开病人的情感或心理应激因素，以致在门诊有限的10～15 min内无法解决[4]。(3)老人常伴致抑郁的内科疾病和(或)服致抑郁的药物，这些疾病或药物更能吸引基层护理医生的注意，以致忽视了老年抑郁症的存在。

　　32 致抑郁的内科疾病 包括(1)神经疾病。如帕金森病、卒中、脑外伤、痴呆和多发性硬化;(2)内分泌疾病。如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、柯兴氏病和糖尿病;(3)其他。如慢性肺病、睡眠窒息和风湿性疾病。

　　33 致抑郁药物 包括皮质类固醇、酒精、苯二氮草类药物、麻醉药和其他中枢抑制药、左旋多巴、抗高血压药(如利血平或β受体阻断剂)和某些抗癌药。

　　34 血管性抑郁症 血管性抑郁症比起非血管性抑郁症的年龄大，起病晚，抑郁家族史少、情感更淡漠[4]，激越和内疚感较少[6]。血管性抑郁症按血管性痴呆的类型分：Ⅰ型是单次皮质梗死后抑郁症，对应于梗死性痴呆。症状类似于原发性抑郁，常有抑郁既往史，伴有右侧皮质损害的还可有抑郁家族史[4];Ⅱ型是皮质下梗死性抑郁症(老年血管性抑郁症)，对应于多发性皮质下腔隙性梗死和宾斯万格(Binswanger)病。症状以淡漠居多，抑郁既往史和抑郁家族史少;Ⅲ型是多发性无症状性脑梗死性抑郁症，对应于多发性梗死性痴呆。

　　35 排除居丧 按照DSMⅣ，在配偶死后至少2月内出现重性抑郁综合征，不考虑为重性抑郁发作，而称之为“居丧”。但如抑郁症严重、有无价值感、精神运动性阻滞和自杀观念，也可考虑为抑郁发作[5]。

　　居丧作为生活事件，就能否定重性抑郁症的诊断，而离婚、经济崩溃或家庭毁灭也作为生活事件，却不能否定抑郁症的诊断。居丧促进反复发作性惊恐发作，此时惊恐障碍诊断成立。居丧时出现左胸压榨性痛，冠心病诊断照样成立，唯居丧时出现抑郁，则重性抑郁症不成立，这从逻辑上难以说的过去。故有人主张，到DSMⅤ时，应排除“居丧为反应性抑郁症”的看法[6]。

　　4 躯体功能

　　41 卒中 对1 703例受试者随访13年，有抑郁史的卒中危险性是无抑郁史的26倍[3]，提示抑郁增加卒中危险性。这可能是抑郁症的精神运动性阻滞导致血流减慢，促发卒中。当卒中伴抑郁时，利用康复服务不足[3]，对卒中恢复不利。

　　42 心脏病 在急性心肌梗死1年内，患抑郁症的心脏病发作比不患抑郁症的增加(31%∶24%，P=003)[3]。机制可能是抑郁症的交感神经张力增强、下丘脑垂体肾上腺(HPA)轴功能亢进、吸烟、服药依从性差和康复期间纠正不良健康习惯的能力差所致。当交感神经张力增强时，血浆儿茶酚胺水平升高，增加血小板激活和聚集，促进血栓形成，易感心律失常、室性颤动和心脏病猝死。当HPA轴功能亢进时，促肾上腺皮质激素释放激素升高，增加心率和动脉压;皮质醇升高引起高三酰甘油血症、高胆固醇血症和高血压，促进心律失常发生[7]。

　　43 糖尿病 抑郁症患者控制糖摄入的能力差，故糖尿病治疗的依从性差，从而恶化糖尿病。有终生抑郁史的1型糖尿病病人控制血糖能力比无终生抑郁史的差(P<005)。

　　44 关节炎 风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病，以双侧关节慢性炎症为特征;而骨关节炎是“磨损性和撕裂性”疾病，以单侧关节局部炎症为特征。急性抑郁症升高白细胞介素6，后者激动T细胞，促进风湿性关节炎炎症，对风湿性关节炎疼痛的影响比对骨关节炎的影响更大[8]。

　　45 降低躯体功能 一项研究观察了1 286例>65岁的老人达4年之久，结果发现，流行病学研究抑郁量表分值高者比分值低者的躯体功能明显减退，提示抑郁症降低了躯体功能[9]。这可解释抑郁症的生活质量低，保健消费高，看病、会诊和化验率增加、在医院停留的时间延长[5]。

　　46 增加功能残疾 功能残疾是指因躯体或精神问题而致每日活动的困难。抑郁症引起的功能残疾与慢性躯体疾病的类似，甚至更重。机制是精神运动性阻滞减少了躯体和社交活动[10]。

　　47 增加死亡率 抑郁症一方面降低免疫功能，降低躯体功能，恶化躯体疾病，从而增加死亡危险性;另一方面通过吸烟、酗酒、久坐和不健康进食行为，间接增加死亡危险性。有证据表明，重性抑郁症与死亡危险性增加有明确关联，而轻性抑郁症或阈下抑郁症与死亡危险性增加无明确关联[11]。

　　5 躯体治疗

　　51 总体考虑

　　511 药动学考虑：老人使用2种以上药物的频度比年轻人高3倍，故增加了药物相互作用和不良反应机率，且老人对药物不良反应的敏感性比年轻人为高[3]。

　　512 治疗不足：Brown等(1995)发现，贫困和老年降低了老年抑郁症治疗的可能性。老年抑郁症病人仅10%～38%(记作1/4)服抗抑郁药，即使服药，又有1/3～2/3剂量不足。老年抑郁症病人对抑郁症的耻辱感能预示，治疗头3月内断药率高[5]。

　　513 治疗剂量：老人的抗抑郁药起始量低，增量慢，治疗量小;老人的肝功能减退，降低了氟西汀、氟伏沙明、舍曲林和西酞普兰的代谢;肾功能减退，降低了帕罗西汀的清除，故用量宜小[3]。

　　514 治疗目标：老年抑郁症的治疗目标是缓解，而不是有效。在100例反复发作的老年抑郁症病人中，缓解者的情感和生活质量比部分有效或无效的为高(P<0001)[3]。

　　515 预后：随访6年表明，50%的老年抑郁症会变成慢性抑郁症或反复发作性抑郁症[5]，预后差的原因有躯体症状、认知障碍和共患内科疾病[12]。

　　52 双重作用的抗抑郁药

　　521 三环抗抑郁药：三环抗抑郁药对老年抑郁症效果好，只是不良反应大，故选用机率低。随访15年，服三环抗抑郁药的心肌梗死相对危险性是不服三环抗抑郁药的22倍，而服选择性五羟色胺回收抑制剂(SSRIs)的心肌梗死相对危险性是不服SSRIs的80%。故三环抗抑郁药的心脏危险性比SSRIs为大。

　　522 文拉法辛：Entsuah再分析发现，文拉法辛比SSRIs起效快，缓解率高，还能改善老年抑郁症的认知功能，故作为晚发性抑郁症(≥60岁首次发作)的一线治疗，主要担心是血压增高[3，7]。

　　523 米氮平：给115例老年抑郁症病人随机分配服米氮平、阿米替林或帕罗西汀治疗，结果发现，米氮平比帕罗西汀改善睡眠、食欲和焦虑效果更好[12]。

　　53 SSRIs

　　531 帕罗西汀：Nonacs引述的再分析表明，帕罗西汀治疗抑郁症的效果与三环抗抑郁药(如阿米替林、氯丙咪嗪和多虑平)和四环类抗抑郁药(米安舍林)类似，并改善焦虑症状。即使共患痴呆，帕罗西汀治疗8周的抗抑郁效果也与丙咪嗪相等，且耐受性比丙咪嗪为好，非致命性严重不良反应率也比丙咪嗪为低(4%和8%)。

　　532 舍曲林：给门诊伴抑郁的阿尔茨海默氏病病人服舍曲林治疗3月，舍曲林的抗抑郁部分有效率比安慰剂高为(9/12)∶(2/10)。但给护理之家的31例晚期阿尔茨海默病病人服舍曲林治疗，则抗抑郁效果不比安慰剂为好，提示舍曲林治疗伴早期痴呆的抑郁尚部分有效，到晚期痴呆时已无抑郁，故无效。

　　533 氟西汀：氟西汀治疗老年抑郁症的缓解率与舍曲林和帕罗西汀一样，45%～60%[3]。因有厌食效应，故控制血糖有效，伴糖尿病的抑郁病人服氟西汀半年，餐前血糖降至 25 mmol/L，糖基血球蛋白降低25%，体质量降低9公斤[3]。但氟西汀的严重不良反应率比帕罗西汀为高。

　　534 改善认知：服舍曲林、帕罗西汀和氟西汀都改善认知，其中前两种比后一种效果更明显，但对高龄(≥80岁)病人的研究发现，帕罗西汀也有认知不良反应，其中2例引起谵妄[3]，这可能是帕罗西汀的抗胆碱能效应所致。看来，在SSRIs中，舍曲林改善认知功能效果最好。

　　535 不良反应：SSRIs对心脏也非绝对安全。一项自然研究表明，服SSRIs的病人也可观察到Ⅰ度房室传导阻滞、延长QTc间期和直立性低血压[3]。SSRIs还增加上消化道出血的危险性，特别是当SSRIs联合非类固醇性抗炎药或低剂量阿司匹林时。

　　54 苯二氮草类药物 一般不赞成老年抑郁症病人长期服苯二氮 类药物，因为这类药物公认有认知损害、镇静、跌倒、髋部骨折和其他意外危险性[5]，但确有一些老人因焦虑和失眠而难以撤除这类药物，此时应维持最低有效量。

　　55 电休克 对239例老年抑郁症的随访表明，电休克能加速抑郁缓解。即使用于原有心血管疾病者，并发症也少。但随着治疗次数的增加，跌倒频度也增加[3]。

　　6 心理治疗

　　61 社会支持 足够的社会支持可促进患者由应激恢复到愉悦，且不为抑郁症所压垮，需看精神科医生的次数减少。另外，牢固的医患关系、良好的居住环境、充分的娱乐活动对预防老年抑郁症也有利[3]。

　　62 心理教育 心理教育可削弱“看精神科是耻辱的”观念，告诉病人：“看精神科不代表你是懦弱的”，“看心理医生并无任何坏处”。简单几句话，可明显改善病人对精神病的态度[13]。

　　63 电话疾病处理(telephone disease management，TDM) 对不能定期就诊者，电话处理是一种好方法。Tutty等试验证明，由基层护理医生证实的抑郁症病人随机分配到TDM组和常规处理组中，结果TDM组服中量抗抑郁药的机率是常规处理组的2倍，抗抑郁有效率也是常规处理组的2倍[14]。

　　64 药物联合心理治疗 抗抑郁药联合心理治疗比单一治疗有效，例如，去甲丙咪嗪联合认知和行为治疗比其中一种治疗的社会功能好，健康持续时间长，生活质量高[3]。

　　65 心理治疗的障碍 如果病人需远程旅行或克服经济困难，才能去看病，则心理治疗难以进行。这时主要靠药物治疗，而不能指望心理治疗[5]。

　　参考文献

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