胃肠外科感染的治疗策略
发表时间：2014-01-07 浏览次数：836次
【摘要】 胃肠外科感染是一种急腹症，主要常见的是急性阑尾炎，另外一个就是消化性溃疡穿孔也比较常见，这两个在胃肠外科感染中占到了80%以上。其它还有一些比较少见的胃肠外科感染，主要有：憩室炎;新生儿坏死性小肠结肠炎;儿童或成人坏死性小肠炎和盲肠炎以及肠系膜淋巴结炎等。对上述这些疾病，大多需进行手术治疗。复杂的胃肠外科感染，合理的外科手术联合抗菌治疗起到了决定性的作用。而其中一些病例，通过积极有效的保守治疗，也能取得较好的效果。对于采用系统性的抗菌药物和营养支持来进行治疗，可以有效地消除致病菌，降低并发症的发生;可以让机体恢复到一个正常的生理状态;可以有效地避免因外科手术产生的感染和引起感染范围的增加。
1 消化道的天然菌群
在人体内，消化道是一个最大的细菌库。在消化道内，在不同的部位，细菌的种类和数量也存在很大的差别，这是由于生理环境的不同而引起的。在食管内的细菌与在口腔内的基本是一致的，主要是因为存在草绿色链球菌和别的一些链球菌。这主要就包括了肠球菌;再一个就是一些厌氧型的细菌，比如产黑色素类杆菌和梭杆菌、梭菌以及消化链球菌。在正常的情况下，由于在胃酸的保护下，胃内的细菌数量就比较的少，0～103个/mL，主要是链球菌和乳酸菌比较多，0～103个/mL。但是，也会有一些病人缺乏胃酸，这时候，胃液里的细菌数量最高可达到 105/mL～107/mL，这些大多都是伴随着唾液咽下的菌落。比如就有草绿色链球菌和乳酸杆菌、酵母菌、厌氧链球菌以及梭状芽孢杆菌。近端部位的小肠处的细菌数量有一定的增加，可达到103/mL～105/mL，细菌的种类和胃里面的细菌很相似。但是双歧杆菌在这个时候已开始初步定值，并且还含有一些兼性的有氧型细菌。主要有这么一些细菌：酵母菌、链球菌、乳酸菌、以及肠杆菌科细菌和脆弱类杆菌。从近端小肠一直到回肠的末端，肠内的菌群开始慢慢的演变，细菌的种类和数量将会进一步增多，可达到103/mL～107/mL。阑尾在正常的时候，其内的菌群和回肠内的非常类似，但是，一旦阑尾处于急性炎症的时候，就和结肠很相似了。在胃肠感染的早期，绝大多数只是被一种或几种的细菌感染。一旦到了中晚期的时候，就会有一些需氧和厌氧菌混合在一起。有时还会出现很多种细菌的复合感染，因此，在临床上用药要十分的谨慎。比较常见的一些致病菌有：需氧菌主要有大肠杆菌和克雷伯杆菌等，还有肠球菌和假单胞菌;厌氧菌主要有脆弱类杆菌。对于那些长期使用免疫抑制剂和抗菌药物以及糖皮质激素的病人，还有可能出现一些真菌。
2 抗菌药物在胃肠外科感染中的地位
一般来说，治疗胃肠外科感染的最好的办法就是进行外科手术，采用抗菌治疗只是一个辅助治疗手段。大多数胃肠外科的感染，抗菌治疗是代替不了手术的。因为在有外科手术指征存在的时候，特别是在一些非常紧急的情况下，是必须要进行手术的，所以不可以盲目的依靠抗菌来进行治疗。但是，很多情况下，使用抗菌的药物是必须的。
主要有这么一些情况是需要采用抗菌药物来进行治疗：(1)当病人被明确诊断之后，准备给病人进行手术前，为了避免出现伤口的感染以及感染范围的扩大，这时需要静脉应用抗菌药物;(2)当感染只是局限性的，比如单纯性阑尾炎和病灶，就可以通过手术进行彻底的清除，但是在手术前以及手术中，为了避免产生感染而使用抗菌药物;在不能保证完全清除病菌的情况下，术后仍然需要使用抗菌药物;(3)病人感染的程度比较轻，比如肠系膜淋巴结炎，或在给病人诊断不是非常明确的时候，也是需要采用一些抗菌药物来进行治疗的;(4)部分患者的阑尾炎比较复杂且出现穿孔现象或阑尾周围脓肿和炎症肿块，这时就可先通过给病人进行抗菌药物的治疗，待病情稳定以后，再给病人进行手术治疗;(5)严重的腹腔感染所致化学性或细菌性腹膜炎、脓毒症以及脓毒性休克等，在手术处理的同时，需联合、有效的抗菌素治疗。
3 抗菌药物的选择
导致胃肠外科感染的病菌主要是病变部位的定植菌群，所以绝大多数是需氧菌和厌氧菌型的综合病菌。因此，采用的抗菌药物要能够同时控制住这两种病菌。如果只是采用抗菌药物来抑制需氧菌，这个虽然可以降低病人早期脓肿的产生和病死率，但是不能降低病人后期腹腔脓肿的产生。同样的道理，对于厌氧菌群也是这样。所以，在治疗胃肠外科感染的时候，要选择有效的抗菌药物来进行治疗，要了解细菌的致病作用和感染的进程、病理生理学以及抗菌药物的药效和药动学原理。
3.1 慎用的抗菌药物
(1)针对胃肠外科感染抗菌谱窄的药物，比如头孢唑啉、第一代头孢菌素和青霉素等。(2)在大肠杆菌感染中，环丙沙星的耐药性非常的强，要尽量不要使用。(3)单独的使用抗需氧菌或者厌氧菌的药物。(4)在治疗的过程中，如有发现细菌对部分或全部的第三代头孢菌已经产生了耐药性，就不要再继续使用。(5)对于儿童病人，尽量不要使用具有副作用严重的药物，比如氯霉素等。(6)孕妇被感染时，不要使用对胎儿造成影响的药物。(7)不要长期服用同一种抗生素，避免出现细菌的耐药性和真菌感染。
4 几种常见的胃肠外科感染的治疗策略
在外科急腹症中，急性阑尾炎是一种非常常见的疾病。在治疗外科急腹症中，阑尾的切除已经是目前治疗的一种共同标准。但是，在很多国家，阑尾炎只是一种依靠病史以及通过检查以后，最终得出来的诊断。其中就有很多病人的诊断并非非常的明确。阑尾炎到目前为止，还是一个具有挑战性的临床问题。有Meta分析表明，对于那些非穿孔性和没有引起腹膜炎的患者来说，单独的采用抗菌药物是非常安全而有效的，总体有效率为68%，同时还可以减少一些并发症的出现。对于阑尾周围脓，可等到病人的炎症得到控制以及病人的基础状况好转的情况下进行手术。
对于消化性溃疡穿孔的治疗，目前由于H2受体拮抗剂和离子泵阻断剂的广泛应用，溃疡愈合的机率明显提高，使PU急性穿孔的非手术治疗成为可能。对于年龄较轻，穿孔小或空腹穿孔，腹膜刺激征轻且局限，全身情况好，无明显中毒症状或休克者，可行非手术治疗。
资料显示，保守治疗与急诊手术进行比较，对一部分胃肠外科感染的病人，前者更具优势，它可以减少一些相当并发症的出现，比如伤口的感染、消化道瘘、肠粘连等。
参考文献
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