恶性梗阻性黄疸的介入治疗

　　作者：徐明奎,游玉峰,姚勇　　作者单位：恩施州中心医院，湖北 恩施

　　【摘要】 目的：探讨介入治疗恶性梗阻性黄疸的疗效及影响因素。方法：38例恶性梗阻性黄疸患者，胆管癌术后复发11例，胃癌术后转移8例，胰头癌9例，乳腺癌术后转移2例，肝癌8例，采用经皮肝穿刺胆管造影引流(PTCD)术(21例)，裸金属内支架置入术(17例),2周后区域动脉灌注化疗或栓塞治疗37例，9例胰头癌患者结合聚焦超声放疗。结果：38例患者经皮肝穿技术成功率100% , PTCD或内支架置入2周后，血清总胆红素明显下降[(395.6±278. 0 ) limolL vs (52. 4±60.56)wmolL, P 0. 01) ] ,肝功能明显改善。1例胃癌术后患者两天内死于内出血，其他37例患者均获得随访，平均生存9个月，最长21个月。0.5 a内，17枚支架中4例出现阻塞，25条(4例患者放置2根)引流管中因脱出或不通畅更换5条。结论：介入治疗恶性梗阻性黄疸是一种有效延长患者生存时间、减轻痛苦的姑息手段，引流通畅是保证疗效的关键。

　　【关键词】 放射学;介入性;内支架;胆管阻塞;黄疸

　　Interventional Therapy of Malignant Obstructive Jaundice

　　XU Mingkui，YOU Yufeng，YAO Yong

　　The Center Hospital of Enshi, Enshi, Hubei 445000，China

　　Abstract： Objective To study the clinical efficacy and relevant factor of interventional therapy of malignant obstructive jaundice Methods 38 patient with malignant obstructive jaundice were treated by procedure of percutaneous transhepatic cholangiography and drainage(PTCD 21 cases)or uncovered metal stent insertion( 17 cases) , and also treated by regional trgetartery infusing chemotherapy or embolization 2 weeks after procedure. The underlying disease was biliary cancer in 11 patients, gastric metastasis in 8 patients,pancreatic cancer in 9 patients，liver cancerr in 8 patients and breast metastasis in 8 patients, pancreatic cancer in 9 patients, liver cancer in 8 patients and breast metastasis cancer in 2 patients. Results The procedures were technically succeeded in all patients. The total serum bilirubin value decreased and the liver function improved in all patients. The total serum bilirubin except that one case died of bleeding 2 days after the procedure. the mean survival time was 9 months and the longest was 21 months. In the followup of halfyears period,4 out of 17 stent developed occlusion and were performed interventional procedure again,5 out of 25 drainage catheter were replaced for bad draining or dropping out. Conclusion Interventional therapy was effective to treat patients with malignant obstructive jaundice, improving life quality and prolonging survival time.

　　Key words： Radiology;Interventional;Stent;Biliary obstruction;Jaundice

　　经皮肝穿刺胆管造影引流(PTCD)治疗各种原因的恶性梗阻性黄疸，可替代传统的外科姑息胆肠吻合术[1]，提高患者的生活、生存质量，为患者的放疗和化疗创造条件，特别适用于不能或不宜手术的患者。笔者自1998年开始采用经皮肝穿刺胆管途径引流恶性梗阻性黄疸患者38例，结合区域动脉灌注化疗或栓塞治疗37例，取得满意的临床疗效，总结报告如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组38例恶性梗阻性黄疸患者，均经CT、B超或MRI、既往手术确诊。男27例，女11例;年龄34岁~79岁，平均年龄56.5岁。胆管癌或术后复发11例，胃癌术后转移8例，胰头癌9例，乳腺癌术后转移2例，肝癌8例;阻塞部位位于胆总管31例，肝门部7例。临床表现黄疸、皮肤疹痒、尿浓黄色等，肝功有不同程度损害。

　　1.2 治疗方法

　　所有病例术前检查出凝血时间、肝功能、总胆红素、直接胆红素。术前1 d应用抗生素，术中用阿托品、吗啡。根据CT或MRI所示肝内胆管扩张情况，于X线透视监视下，经右侧腋中线肋隔角下2个肋间穿刺肝内胆管，行胆管造影检查，然后置管行PTCD,14例患者PTCD术后7 d行相应管径和长度胆管支架置人术，3例引流同时置人支架。于PTCD或胆道支架置人术后2周后区域动脉灌注化疗或栓塞治疗，9例胰头癌患者同时结合聚集超声放疗。引流管为美国产专用8F 6侧孔猪尾管，支架为国产专用裸支架。局部化疗采用Seldinger技术穿刺股动脉，分别行腹腔动脉、肝动脉插管，灌注化疗药物(卡铂、丝裂霉素、阿霉素、氟尿嘧啶)。根据肿瘤部位、肿瘤的血供情况及肝脏功能决定化疗药物的用量及动脉栓塞的程度，选用碘油与化疗药物的混悬液栓塞相应动脉。

　　2 结果

　　38例PTCD术和17例裸支架置人均一次性成功，1例胃癌术后患者2 d内死于内出血，37例PTCD或支架置入术后2周复查血清胆红素素显示血清总胆红素明显下降[(395.6土278. 0 ) limolL vs(52. 4士60.56)wmolL, P 0. 01) ],17例支架组和20例单纯PTCD组血清胆红素下降程度无明显差异，肝功明显改善，耐受2次~3次的区域动脉灌注化疗或栓塞治疗。随访时间为3个月~21个月，平均生存9个月，最长21个月。半年内17枚支架中4例出现阻塞行二次介入治疗，2例球囊扩张后生产恢复通畅，2例支架因通过壶腹乳头食糜返流阻塞，清淤后通畅。21枚引流管3枚脱出，2枚不通畅重新更换。技术操作未引起严重的并发症，5例患者有胆管出血;17例患者术中或后有不同程度的腹胀痛、发热或寒颤，因造影胆管压力增大，胆汁或细菌逆行人血感染所致，保证引流通畅，应用抗生素治疗缓解。

　　3 讨论

　　恶性梗阻性黄疸主要由原发性胆管癌、肝癌、胰头壶腹癌及转移癌侵犯胆管所致。早期首选外科手术治疗，而对于晚期转移、危重高龄等或失去手术机会的患者，经皮肝穿胆管引流或内支架置人治疗恶性梗阻性黄疸是一种有效的方法，国内外有诸多报道[1~5]。作为一种姑息性减轻梗阻黄疸手段，对肿瘤不起治疗作用，但对于提高生存质量和改善肝功能及体质，为放疗和化疗创造条件方面的重要意义，本组患者PTCD或内支架置人解除黄疸后，结合1次~2次区域动脉灌注化疗或栓塞治疗致梗阻的病灶，9例胰头癌患者同时结合聚焦超声放疗，取得了较好的临床效果，提高了患者的生存质量，延长了患者的生存时间，与文献报道一致。本组病例经PTCD置引流管和胆道内支架置人对解除黄疸及降低血清胆红素无明显差别，在减少感染机会、保持消化吸收功能和水电解质平衡、方便护理和患者的日常生活方面，内支架置人胆汁内引流术明显优于单纯PTCD置管外引流术，但对于导丝导管无法穿越闭塞部的恶性梗阻性黄疸患者和经济条件差的患者，PTCD置管外引流是良好的治疗手段，非常经济，不影响生存时间;同时胆管内支架置人后，由于胆管内膜或肿瘤组织向支架内生长，胆盐沉积、胆汁淤积等易导致支架再狭窄、闭塞[2，3]。现有资料也难以说明带膜支架可以防止肿瘤组织向支架内生长[4，5]，本组病例中2例患者出现支架再狭窄，考虑为肿瘤或胆管内膜向支架内增生所致，经球囊扩张黄疸解除，2例支架因通过壶腹乳头食糜返流阻塞，清淤后通畅。我们的经验是患者壶腹乳头未有累及，支架要精确选择，不要通过壶腹乳头;如果支架要通过患者壶腹乳头，术后食糜返流阻塞、返流感染发热率较高，此种情况与患者协商选择外引流方式为主;对病变累及左、右胆管结合部位，我们倾向单纯PTCD置单管或双管外引流(本组4例患者置双管外引流，效果良好)。有条件置放支架的患者最好在PTCD置管外引流1周后放置，这样梗阻粘稠的胆汁已引流，扩张的胆管回缩，胆管壁水肿消退，导丝导管穿越闭塞部置放支架容易，又能够减少支架阻塞的发生机会。报道认为支架置人后近距离放疗可以延缓支架狭窄发生[3]。本组25根引流管3根脱出、2根不通畅重新更换，所以在PTCD置管外引流的护理方面，固定牢靠防止脱出、定期门诊冲洗保持通畅最为关键。

　　介人治疗晚期恶性梗阻性黄疸,PTCD置管外引流或内支架置人解除黄疸，改善体质和肝功能，然后采用经皮区域动脉灌注化疗或栓塞治疗等方法治疗原发病因，可以明显延长恶性梗阻性黄疸的患者的生存时间，提高生活质量。

　　【参考文献】

　　[1]姜卫剑，姚力，任安，等.经皮胆道内支架置入术姑息性治疗恶性梗阻黄疸[J].中华放射学杂志，1997,31(11)：729733.

　　[2]Hausegger KA,Mischinger HJ,Karaic R,et al.percutaneous cholanBioscopy in obstruction bitiary mental stents[J].Cardiovasc Intervent Radiol,1997,20(3)：191196.

　　[3]翟仁友，戴定可，于平.金属内支架治疗恶性梗阻性黄疸的临床研究[J].中华放射学杂志，1997,31(11)：734736.

　　[4]Hausegger KA,Thurnber S,Bodendorfer G,et al.Treatment of malignant biliary obstruction with polyurethanecovered Wallstents[J].AJR Am J Roentgeno1,1998,170(2)403，4085.

　　[5]Isayama H,Komatsu Y,Tsujino T,et al.stent for management of distal malignant Polyurethanecovered metalbiliary obstruction[J].Gastrointest Endosc,2002,55(3)366370.