150例腹腔镜困难胆囊切除术的体会

　　作者：庄阳辉,汪家珠,杜振双,沈宁博,谢鸿铭　　作者单位：福建省泉州东南医院，福建 泉州

　　【摘要】目的：探讨腹腔镜在困难胆囊切除术中的操作方法。方法：对150例由于胆囊急性炎症、三角粘连等的胆囊病变患者行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的资料进行回顾性分析。结果：中转开腹1例,并发症包括胆囊管残端漏1例,胰腺炎2例,胆囊窝积液8例,无胆管损伤,所有病例均痊愈出院。结论：随着腹腔镜手术经验的积累及技术提高,腹腔镜应用于困难胆囊切除术是安全可行的。

　　【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜;困难胆囊

　　Management of laparoscopic cholecystectomy in difficult cystic:with a report of 150 cases

　　ZHUANG Yanghui,WANG Jiazhu,DU ZhenShuang,et al.

　　Dept.of Hepatobiliary Surgery,Quangzhou Southeast Hospital,Fujian 362000,China

　　【Abstract】 Objective:To evaluate the management of laparoscopic cholecystectomy(LC) in difficult cystic.Methods:The data of 150 patients with difficult cystic underwent LC from Oct.2002 to Mar.2007 was analyzed retrospectively.Results:Among all the cases,one case was converted to open cholecystectomy.The complication included bile lakage (1 case),fossa of gallbladder amassing liquid (8 cases),pancreatitis (2 cases).No extrahepatic bile duct injure.All cases have been cared and discharged.Conclusions:LC is safe and feasible for difficult cystc with the accumulation of operation experience and the improvement of technique.

　　【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Difficult cystic

　　自腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)开展以来,随着术者经验积累和技术不断提高,其手术适应证逐步扩大,原来被认为是相对禁忌证的困难胆囊切除现已不再被视为禁忌,但困难胆囊切除术并发症多,特别是胆管损伤仍是困扰人们的一个难题。我院自2002年10月至2007年3月共完成困难LC 150例，现将体会报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组150例中男63例，女87例，32～85岁，平均56.3岁，急性炎症期(发作72h以内)77例，亚急性炎症期(发作3～7d以内)33例，慢性萎缩性结石性胆囊炎40例。其中胆囊颈、胆囊管结石嵌顿25例，胆囊三角脂肪堆积45例，胆囊三角冰冻样粘连64例，胆囊管开口右肝管5例。合并肝硬化3例。糖尿病7例。

　　1.2 手术方法 均采用气管插管全麻,手术时间40～130min,平均73min,顺行切除3例,逆行切除13例,顺逆结合切除胆囊70例,次全切除64例。先行胆囊穿刺减压后切除55例,术中常规放置引流管。

　　2 结果

　　本组无死亡病例,无戳孔感染及胆管损伤，中转开腹1例(0.67%)。术后发生胆囊管残端漏1例,引流3d后自行闭合;并发胰腺炎2例，术后腹腔引流管引流5～60ml,2～4d拔管,术后8例并发胆囊窝积液,均自行吸收,全部治愈出院。

　　3 讨论

　　3.1 胆囊三角脂肪堆积、肥厚的处理 多为肥胖患者,胆囊三角脂肪堆积,三角解剖不清,术中容易损伤胆管及血管。手术时先对胆囊三角有个粗略印象,在胆囊壶腹处用电凝钩钩出胆囊浆膜,靠胆囊颈将脂肪及纤维结缔组织多次少量钩起电切,电钩不能太深,要求在脂肪组织中能看到电钩为宜,钩开部分脂肪组织后用自制纱布条钝性推离分开三角炎性脂肪堆积(如开腹手术的“花生米”一样)。解剖出胆囊壶腹与胆管交界部,再逐渐分离出胆囊管。此种类型的胆囊动脉壁受炎性纤维化粘连,管壁增厚,直径增粗,常失去光泽,弹性减弱,分离时应注意与纤维组织相鉴别。

　　3.2 胆囊三角严重粘连、解剖不清的处理 这类患者多为病史长,反复发作,造成胆囊三角严重粘连,甚至是“冰冻”样粘连。当胆囊与周围组织广泛粘连时,可自胆囊底部及胆囊外侧缘开始分离,不从胆囊三角区的解剖入手而是先从Hartmann袋与漏斗的后缘即胆囊后下三角处进入,这样不仅不去暴露胆总管,反而远离胆总管,紧贴胆囊壁分离粘连组织,术者左手持抓钳钳夹胆囊壶腹,向外下方向牵拉,分离出胆囊壶腹,显露胆总管。若显露胆总管及胆囊壶腹困难,则先于胆囊前壁“揭盖”,纵行剖开胆囊体部,距肝缘约1.0cm处切除多余胆囊壁，纵形方向寻找胆囊壶腹及胆囊管开口,取出胆囊结石,见胆囊管开口处“冒”胆汁时,电凝钩于壶腹处剥离出环绕胆囊管一周的胆囊粘膜,提起胆囊粘膜,在胆囊腔内胆囊管开口处用生物夹夹闭,若单个生物夹钳夹不全,可采用两个生物夹“阶梯状”夹闭。胆囊后壁粘膜剥除或电凝烧灼,不要求解剖及显露胆囊管及胆总管,从而避免胆管损伤。据刘国礼综合了85个医院，胆管损伤率为0.19%[1],本组病例中无胆管损伤。当怀疑胆囊管存在解剖变异时,不要急于切断胆囊管,可先用钛夹“含夹”胆囊管颈,防止结石掉入胆总管,然后逆行切除胆囊至颈部,确认三管关系后,取除“含夹”的钛夹,再用生物夹夹闭胆囊管,本组5例胆囊管开口于右肝管,采用此法处理,避免了胆管损伤。当有粘连致密、出血无法控制、胆管损伤的可能时，没有充分把握安全完成手术,就应考虑中转开腹手术[2],本组病例1例严重粘连而中转开腹。

　　3.3 胆囊管、壶腹结石嵌顿的处理 胆囊管及壶腹部结石嵌顿造成原有解剖结构变异,重要结构移位，我们主张采用顺逆结合法切除胆囊,因炎症反复发作粘连广泛,应在粘连疏松处分离。胆囊管的处理可视结石距胆总管的距离采用不同的方法,距离胆总管较远,可常规分离胆囊三角;距离较近者，为防结石掉入胆总管,先用钛夹“含夹”近端胆囊管,用分离钳将结石挤回胆囊腔内,若结石无法松动,于结石近端切开胆囊管,将结石挤出,然后用生物夹夹闭胆囊管。

　　3.4 急性、亚急性炎症的处理 急性胆囊炎行腹腔镜手术存在争议,Suter等[3]总结了10年LC经验,认为急诊LC的胆道并发症与择期LC并无差别,中转率随着术者经验的积累而降低。若胆囊张力高,可先于胆囊底部切开小孔减压。由于急性炎症,胆囊三角水肿,解剖不清,分离胆囊三角困难。为了防止解剖不清误伤胆总管,我们主张在解剖中尽量把胆囊向外向下牵拉,使胆囊管与胆总管成90°，比较容易辨别胆总管和胆囊管,并且分离时需先确认颈管交界部位,并从此开始解剖,分离颈管交界之前及后的腹膜可使颈管交界的胆囊管清晰显露出来。对于亚急性炎症胆囊宜行胆囊大部切除或顺逆结合法切除,急性或亚急性胆囊管残端往往因肿胀,钛夹或生物夹钳夹不全,我们采用2.0cm的生物夹或1.2cm生物夹“阶梯状”钳夹、残端镜下缝合，本组中1例因缝合过稀,术后抗炎治疗后水肿消退,术后2d并发胆漏,术后保持引流通畅3d后自行闭合。根据我们的经验,急性胆囊炎发作48h内,胆囊壁只要轻度水肿,出血不明显,胆囊三角区解剖结构清晰,胆囊壁与肝床界限清楚,腹腔镜操作反而比慢性胆囊炎更容易。

　　3.5 胆囊床撕脱出血 由于胆囊急性、亚急性炎症胆囊壁增厚，钳抓不住及过度牵引，常引起胆囊床撕脱出血,我们用电凝棒烧灼止血后再用α氰基丙烯酯快速医用胶喷洒,止血可靠。方法:自肋缘下戳卡插入一根静脉输液管(静脉输液针剪去金属针，仅剩塑料管道)，1ml注射器抽取α氰基丙烯酯快速医用胶,术者自剑突下戳孔用抓钳将静脉输液管对准胆囊床喷洒α氰基丙烯酯快速医用胶,并将胆囊后壁与肝板粘贴,一般即可止血。

　　3.6 胆囊取出困难和大量结石落入腹腔的处理 为避免切口污染,可将标本送入安全套后自剑突下切口取出,对于胆囊壁肥厚、水肿,往往切口小取出困难,我们在腹腔内将胆囊裁剪成细长条后自戳卡取出,这虽然增加了裁剪胆囊的时间，但可避免切口的污染及延长切口,且裁剪胆囊的时间远比胆囊整体取出被卡在切口时处理时间要短得多。当胆囊切破、胆囊次全切除术时往往胆囊内结石会落入腹腔,对于小结石可用吸引器吸取,较大结石可将结石放入安全套或薄膜套自切口取出,对大结石我们放在薄膜套内用取石钳夹碎后取出,对于散在的小结石用生理盐水冲洗,可将漂在表面的结石顺利吸出。

　　尽管困难胆囊在腹腔镜手术中增加了难度和手术风险,但只要我们术中牢记“三管一壶腹”辨认胆囊三角;分离胆囊时遵循“宁伤胆,不伤管;宁伤胆,不伤肝”的原则;钳夹胆囊管时遵循“唯一管道——鸡腿征”，可以大大降低并发症的发生,对于胆囊三角严重粘连,不刻意要求辨认三管关系,采用顺逆结合法切除或采用胆囊大部切除,术中出血时不要盲目钳夹止血,手术过程保持术野清晰，腹腔镜困难胆囊切除术仍是安全可靠的。

　　【参考文献】

　　[1] 刘国礼.我国腹腔镜外科的现状—15 6820例腹腔镜手术综合报告[J].中华普通外科杂志,2001,16(9):563.

　　[2] 吴建斌,赵成功,金宏达,等.腹腔镜胆囊切除术并发症的防治[J].中华消化内镜杂志，1996，13(2)：266268.

　　[3] Suter M,Meyer A.A 10year exprtience with the use of laparoscopic cholocystectomy for acute cholecystitis:is it safe[J].Surg Endosc,2001,15(10):11871192.