采用纤维胆道镜治疗肝内外胆管结石302例体会
发表时间：2012-09-04 浏览次数：633次
作者：淦勤 作者单位：九江市第一人民医院肝胆外科 江西九江
【关键词】 纤维胆道镜;胆道结石
胆道残余结石是胆道外科较难处理的一个问题，肝内外胆道术后残石率高达96%[1]，术中及术后纤维胆道镜的使用及普及减少了再次手术率，我院自2003年至2007年采用纤维胆道镜治疗肝内外胆管结石共302例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男162例， 女140 例; 年龄18～82岁，平均59岁;其中肝外胆管结石209例，肝内胆管结石46例，肝内并肝外胆管结石44例，壶腹部肿瘤3例。
1.2.1 术中应用胆道镜 于胆总管前壁无血管区，穿刺抽出胆汁证实后，纵行切开长1.5～2cm小口，上下端各缝合一针，便于提吊协助镜体送入，注意保护winslow孔及腹壁切口。在胆道镜下进行检查、活检及治疗，对肝胆管难取结石或胆管狭窄病例，在胆道镜直视下扩张胆管，发现结石后用取石网或三爪钳进入胆管支撑后取石，狭窄胆管可用胆道镜身扩张，必要时支撑管支撑。如果肝内结石较多，术中尽量取尽，不易取尽可待术后经 T管窦道再取。
1.2.2 术后应用胆道镜 一般在T管引流术后6周，无需麻醉，常规上腹部皮肤消毒，铺无菌巾。拔除 T管后，经瘘道放入胆道镜，观察瘘道及肝内外胆管情况，应用取石篮或活检钳取石或活检。术毕沿原瘘道放置乳胶“T”管，其腹内长度与原“T”管腹内长度一致，并能看到引流出棕色液体，妥善固定。
2 结果
术中胆总管结石209例一次取净，均经术后胆道镜或T管造影证实;90例肝内外胆管结石，46例取净，取净率51.1%，总取净率85.3%;3例壶腹部肿瘤经胆道镜检查获得了诊断。术后经 T管瘘道胆道镜取石，44例残留结石患者中一次性取净25例，取净率56.8%;多次取石19例，17例多次取石后取净结石，2例多次取石后放弃;3例壶腹部肿瘤行胰十二指肠切除术。
3 讨论
3.1 术中胆道镜应用价值
3.1.1 术中应尽量取净结石 肝胆管结石是胆道外科常见病，临床病变特点是：①结石沿肝内病变胆管树呈区域性分布;②常合并病变胆管树的多重狭窄;③肝脏增生-萎缩复合征;④病程晚期继发肝胆管癌;⑤长期反复发作的胆道梗阻和感染，以受累肝叶或肝段为单位呈局限性分布的不可逆损害。肝胆管结石因其并发症发生率、残石率、症状复发率和再手术率高而成为胆道外科的难题，由于胆道镜即使在有经验的医院也达36.8%[2]。术中取石往往比术后经T管窦道取石成功率高，其原因有：①纤胆镜可经术者手指帮助直接进入左右肝管，无需经过各种窦道，省时省力，操作简化;②对于大结石或嵌顿结石，由于结石阻塞在胆管开口，其后形成一囊状扩张，结石堆积在囊状的胆管内，被称为“挡门石”[3]。术后取石往往因网篮无法超过结石或因网篮不能张开套取结石等原因，取石难度很大，而在纤胆镜下，术者可用取石钳直接夹取或夹碎结石，使该支胆管口敞开，然后进入扩张的胆管逐一取石。由于路径短，加之有助手帮助，故取石效率高、速度快;③对于胆石局限某一肝叶或肝段，由于其开口狭窄段太长，考虑到术后通过纤胆镜进行扩张困难者，纤胆镜能够帮助术者判断是否需要做肝段切除。总之，在纤胆镜的配合下，术中利用一切办法，尽量取净结石，以免给术后取石带来困难。
3.1.2 术中要为术后纤胆镜治疗创造有利的条件 肝内胆管结石， 术中取石虽然有很多优点，但因受到手术时间的限制，许多情况均不能得到很好的解决。如肝内胆管多处狭窄或狭窄段太长;肝内远端胆管结石，因胆管分支较细，结石隐藏其内，纤胆镜无法观察，或因末梢胆管盲端小结石，仅靠网篮反复套取，收效甚微等等诸多原因，必须待术后6周行纤胆镜治疗。而术后纤胆镜取石其优点是：由于病人术后6周，T管窦道已形成，身体一般情况良好，此时取石较术中更安全;术后取石方便，可住院治疗，亦可在门诊进行。一般不受时间限制，只要病人情况允许，均可较长时间取石，而且一次取石未净，可反复进行，直至取净。本组后取石时间最长4.5h，取石次数最多8次;对术中遗漏的胆管结石，术后纤胆镜取石对于术者本身而言轻松自如，同时对胆管内异物进行清理吸出。如遇有较大结石时，也可采用液电碎石将结石击碎后，由网篮取出。T管放置的好坏直接影响纤维胆道镜操作及并发症的发生。术中T管放置原则为粗、短、直。T管一般22～24F，引出T管途径应短而直，方向与胆总管垂直，不要扭曲、盘旋、打折，应从距皮肤最近处引出，周围复盖网膜有利于窦道尽快形成为，术后胆道镜检创造条件，术后胆道镜检前必须有一张清晰可靠的经T管胆道X线造影片，以便了解结石存在数目及范围，当然X线造影为阴性也应常规作纤维胆道镜检查。
3.2 术后应用胆道镜 以往对肝内胆管残余结石大多予以再次手术，而再手术不仅有技术困难，且病死率较高，尤其是肝内广泛性结石，即使多次手术，仍可能有结石残留。术后胆道镜取石是肝胆管结石手术的重要补救手段，对于残留或嵌顿结石，可以使用活检钳紧靠胆管壁从结石侧方通过使其松动，或在结石上挖沟，将其破坏成小块，如有液电碎石设备效果更好。细小结石用套篮套取困难时，可以利用冲洗压力，一边冲洗、一边吸引，缓缓抽出镜身，泥沙样结石随之流出。在胆管出口松弛时，也可以利用镜体头端直接将结石推入十二指肠内。对细沙结石，胆道镜检查术后可用生理盐水加肝素经T管冲洗，1次/日。有时T管造影提示肝内胆管有结石，而纤维胆道镜检查则未见结石，然仔细探查，常可以发现某支肝内胆管内有飘浮的絮状物，呈彗星状，追根寻源，于其头部则可见有极其狭窄的开口，扩张此开口后能找到结石，这对避免胆道镜检查遗漏结石具有十分重要的意义。
胆道镜取石应采取由易到难、由小到大的操作原则，即先将容易取出的结石、小的结石取出，然后再处理嵌顿结石和大结石[4]。取石治疗一般在术后6周开始，每次治疗时间1～2h，间隔7～10d， 取净结石后重新置管观察24～48h。经T管窦道用胆道镜取出残余结石，疗效确实可靠，一般不需住院，不用麻醉，避免了胆道多次手术;胆道镜取石也有局限性，如肝内泛发泥沙结石、胆管支纤维狭窄，使用胆镜术后仍有残石危险。术后残余结石多发生于肝内，尤其以3～4级胆管常见，是胆道镜不易触及的区域，胆管狭窄严重者则常导致取石失败，故复杂性结石仍需要进行开放手术。
总之，术中术后纤维胆道镜是目前治疗肝内外胆道疾病较理想的方法之一，胆道镜的应用可减少漏诊、误诊，降低结石残留率，减少再次手术，且操作容易，无明确并发症，应作为胆道探查术中及术后的常规检查方法。手术与内镜有机地结合是治疗肝内胆管结石的基础，术中要为术后取石创造有利的条件，既强调内镜下碎石、取石的特点，又强调二者相互配合，二者协同才能达到更好的治疗效果。
【参考文献】
[1]张宝善.肝内残余结石的胆镜治疗[J].实用外科杂志，1999，11(11) ∶566
[2]李永国，余枭.肝胆管结石残留的原因与预防 [J].中国实用外科杂志，2004，24(2)∶77
[3]王连福，孙树山.用纤维胆道镜治疗术后肝内难取结石的体会[J].临床肝胆病杂志，1994，10∶21
[4]贺亚东，金肖丹， 宋洪亮.纤维胆道镜307例取石体会[J].肝胆外科杂志，2003，11(3)∶203
