基层医院腹腔镜治疗急性亚急性胆囊炎479例体会

　　作者：邓鸿雁,赵斌辉　　作者单位：四川省夹江县人民医院 肝胆外科，四川 夹江

　　【摘要】 目的 探讨基层医院腹腔镜胆囊切除术治疗急性亚急性胆囊炎。方法 回顾性分析1999年7月至2008年3月间我院收治的479例急性亚急性胆囊炎腹腔镜治疗的临床资料。结果 中转开腹61例，术后出现并发症：腹腔内感染1例，胆道感染2例，胆道残余结石6例，胰腺炎4例，梗阻性黄疸3例，胆道损伤胆漏1例。无死亡病例。平均住院6 d。结论 充分认识疾病、熟练掌握腹腔镜胆囊切除术的手术技巧，腹腔镜胆囊切除术治疗急性亚急性胆囊炎疾病在基层医院还是安全可行的。

　　【关键词】 基层医院;急性亚急性胆囊炎;胆囊切除术，腹腔镜

　　腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已被认为是治疗胆囊良性疾病的金标准。随着人们健康意识增强和生活质量的提高，胆囊疾病患者几乎都愿意接受LC这一创伤小、恢复快的治疗方式，同时也被广大的基层医院普外科医生接受。我院1999年7月至2008年3月间收治479例亚急性胆囊炎患者，418例成功实施LC手术，效果满意。现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料及诊断 本组479例，男128例，女351例，年龄12～84岁，平均年龄48.6岁。根据诊断标准[1]，疼痛持续6～72 h 181例，超过72 h 298例。全组有不同程度上腹部疼痛476例，存在放射痛148例，有不同程度发热268例，血白细胞>10×109/L或中性>0.75 239例;B超发现胆囊颈部结石嵌钝101例，胆囊肿大壁增厚呈“双环影”改变228例;曾经有过黄疸史3例(1例甲肝已治愈，2例行ERCP证实肝外胆管结石行EST治愈);合并肝内胆管结石4例、合并胰腺炎12例、糖尿病31例、高血压48例、冠心病6例、肝硬化2例、胃癌1例。

　　1.2 方法 本组病例诊断明确后，均给予强有力的抗感染、解痉、止痛等治疗，特别是病程超过72 h及合并有胰腺炎、糖尿病及心血管疾病的患者。本组病例316例症状完全控制，患者腹痛消退，无肌紧张，已能进低脂饮食，体温正常，血尿淀粉酶正常，肝功能ALT、BT、BD基本正常，复查B超或CT示胰腺周无渗液，肿胀消退;腹腔无积液，胆总管无结石，血压、血糖、心电图明显改善，这部分患者，我们建议其回家休息，门诊随访治疗，2～3个月无明显复发，再给予LC治疗以提高手术成功率。病程小于72 h及保守治疗失败者163例，在抗感染、纠正酸碱电解质失衡、降血糖、改善心血管功能等基础上，我们采取急诊腹腔镜探查或行LC或中转OC。术前均留置胃管、尿管，采用气管内插管全麻，气腹机设定10～18 mmHg，让腹腔内有足够空间。采用“四孔法”行LC 术，全面探查了解胆囊的情况，旋转摆动镜头还可以了解肝脏胃肠表面情况。充分显露胆囊及三角。解剖胆囊三角，仔细辨别“三管一壶”结构，有效处理胆囊血管。术中运用纱布条和吸引器保持视野清晰。如发现胆囊管有结石嵌钝，用分离钳将结石往胆囊内夹送或剪开部分管道挤出结石后行术中胆道造影，在未发现总管内结石后，用钛夹夹闭胆囊管剪断，钛夹远端缝合2～3针。针对胆囊及三角呈“冰冻样”改变，我们或逆行切除胆囊或逆行大部分胆囊切除[2]。术中冲洗后于肝下置血浆管充分引流，视引流量一般于24～72 h拔除，术后使用抗生素3～7 d。

　　2 结果

　　本组479例，418例成功实施LC手术，成功率87.3%，其中保守组病例295例LC手术成功，成功率93.4%，急诊组病例123例LC手术成功，成功率75.4%。手术时间35～210 min，平均时间75 min。术中出血量40～350 ml，术后置引流296例，术后引流量50~200 ml，一般于24～72 h拔除。住院3～15 d，平均6 d。中转开腹61例，中转率12.7%;术后出现并发症：腹腔内感染1例，发生率0.2%，胆道感染2例，发生率0.4%，胆道残余结石6例，发生率1.3%，梗阻性黄疸3例，发生率0.6%，胰腺炎4例，发生率0.8%，胆道损伤胆漏1例，发生率0.2%。无死亡病例。

　　3 讨论

　　急性亚急性胆囊炎曾一度被认为是LC的禁忌，但随着LC技术在我国的迅猛发展，手术器械不断完善和手术医生的操作技巧不断提高，大部分急性亚急性胆囊炎患者安全获得LC手术治疗已成为现实。在基层医院，由于地域和病源的因素，大多数患者对疾病的不认知，长期在院外误诊误治，部分患者几经转折到医院就诊时，几乎急诊手术已是唯一的治疗手段了。他们病程长、年龄大、合并症多，部分患者临床症状和胆囊的病理改变完全不一致，其症状不明显但胆囊已坏疽、积脓、与周围“浸润性粘连”，胆囊及三角已呈“冰冻样”，胆囊及三角的显露、解剖非常困难。基层医院面临大量的这种急性亚急性胆囊疾病患者。由于受技术条件的影响，许多基层医院不能开展EST、LDE甚至不能开展ERCP。对胆囊结石病合并肝外胆管结石、LC术后残余结石等要获得微创治疗大多需要上级医院配合与支持。

　　3.1 手术时机的把握 如何选择好手术时机，预防手术损伤是LC成功治疗急性亚急性胆囊炎的关键[3]。我们的体会是：①对病程超过72 h、病程长、发病频繁、症状重、体征明显，特别是合并胰腺炎、糖尿病及心血管疾病的中老年患者，我们持谨慎态度。主张积极保守治疗，积极治疗合并症，大部分病例能得到缓解。②对症状首次发作病程不超过72 h，病程数年或数十年但症状轻微、发作不频繁、近2～3个月无症状、本次发作不超过24 h者，在没有其他禁忌证情况下，可以急诊行LC手术，此类大部分患者往往胆囊与周围粘连不广泛不致密容易分离，胆囊及三角水肿但能被解剖，渗出较少，出血易控制，手术难度不大。③对保守治疗失败者，在抗感染、纠正酸碱电解质失衡、降血糖、改善心血管功能等基础上，我们采取急诊腹腔镜探查或行LC或中转OC。④对既往有黄疸史或发生过胰腺炎的患者，我们视病情行ERCP检查，证实肝外胆管有结石后建议患者到上级医院行EST微创治疗后再行LC治疗。

　　3.2 手术技巧及并发症的预防 急性亚急性胆囊炎其感染、水肿、粘连，有时超乎想象，LC术中处理种种困难的操作技巧甚至抗生素的使用均直接影响到术中术后并发症的发生。抗生素的使用应针对G-菌、厌氧菌及胆道浓度分布高者，尽量预防胆道及腹腔的感染。①足够的手术空间，适当增加手术台倾斜角度(>30°、<60°)，患者左侧可用自制挡板固定于手术台上防止患者滑下手术台，同时严密监测患者生命体征、四肢循环及血氧饱和度等。适当调整TROCA及转换器的深度以及助手的配合可以遮挡、撑压有时肥厚的肝左叶和尾叶对手术视野的影响;②分离、显露胆囊及三角，良好的显露是手术成功的前提。在直视下紧贴胆囊钝锐结合分离网膜及肠管，当遇到致密“浸润性粘连”时应坚持“宁伤胆囊不伤肠管”的原则。网膜出血及渗出液应以吸引器或纱布条处理，确保手术视野清晰。胆囊张力高者行减压。③解剖胆囊三角，这是手术的关键步骤。采取步步为营，切忌大块组织分离、剪切和电切，引起电辐射传导损伤胆管，并发胆漏，本组1例即是如此。寻找胆囊壶腹部与胆囊管的交汇部，并由此开始向胆囊壁方向分离解剖，钝性分离，解剖出胆囊管。Calot三角分离困难而无法显露胆囊管时，不能强行分离以免损伤肝外胆管，此时应逆行与顺行相结合，以逆行游离为主，往往可以找出胆囊管。若Calot三角及胆囊组织呈“冰冻状”改变、Mirizzi综合征，无法解剖或遇到胆囊动脉出血、止血困难的情况时，应果断行中转开腹手术。必要的中转开腹是预防LC手术严重并发症的最重要手段[4]。④切除胆囊及胆囊床的处理，在手术操作当中，我们会常遇到所谓“系膜胆囊”，其在急性亚急性期往往变成水肿肥厚的胆囊床，其间可能存在一定间隙，靠近胆囊钝性分离，完整切除胆囊也是可能的。但是如果遇到结石嵌钝，胆囊萎缩，囊腔内没有胆汁或积脓等胆囊“冰冻样”改变，其胆囊床与肝脏的间隙大多已不存在。剥离胆囊时常常把萎缩或纤维化的胆囊从肝组织上分离，容易损伤胆囊床附近的肝内胆管[5]。可作胆囊大部分切除术，保留肝脏面的胆囊壁组织，电灼黏膜，缝扎或钛夹处理胆囊管，妥善止血。切忌过深电灼胆囊床，以免伤及副肝管和肝中静脉[6]，引起漏胆和出血。⑤胆囊管的处理，经常遇到胆囊管结石嵌钝、胆囊管增粗的情形，二者互为因果，增粗往往预示着结石嵌顿或曾经经胆囊管“滑入”总管。患者表现为曾经黄疸史、胆源性胰腺炎等。增粗的胆囊管，我们采取两枚钛夹“对夹”或钛夹与缝合结合以求完整封闭胆囊管。当遇到结石嵌钝在近胆囊管与肝外胆管汇合处的大结石甚至怀疑结石已部分突入总管腔内者，则不能用推挤的方法，强力推挤压会使结石碎片掉入胆总管，宜采取剖开胆囊管取石[7]。本组2例取石失败，结石掉入总管，胆道造影证实后中转OC+总管探查小T管引流术。术前B超未发现总管结石，行术中胆道造影，也不能绝对确保总管内无结石。患者术后可并发胆道残余结石、梗阻性黄疸、胰腺炎等，本组13例即是如此。我们视情况行ERCP或建议患者到上级医院行EST治疗。⑥术毕应反复冲洗清洁手术区域及腹腔，置血浆管于肝下引流。缝合固定并夹闭引流管。适当调回体位、放气减压后再次将腹腔镜伸入肝下检查手术区域有无活动性出血、漏胆等，确保手术安全。严格清点纱布条及手术器械。

　　3.3 加强医药卫生知识宣传 基层医院普通外科医生不单要有较丰富的医学理论知识和临床经验，更重要的是肩负医药卫生知识的宣传，任重道远。让广大老百姓对胆结石疾病有所认知，定期体检，让疾病早发现、早诊断、早治疗。曾经出现过胰腺炎的胆结石患者，早期LC治疗显得尤为重要，这是当今预防急性胰腺炎复发的金标准[8]。特别是合并有糖尿病、高血压、冠心病等诸多老年性疾病的胆结石患者，有人提出在患者一般情况良好时行预防性LC治疗。

　　综上所述，基层医院开展LC治疗急性亚急性胆囊炎已日趋成熟。只要我们对疾病有深刻的认知，严格掌握手术时机及适应证、术中手术技巧，LC治疗急性亚急性胆囊炎在基层医院是安全可行的。

　　【参考文献】

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