ERCP在胆囊切除术后综合征诊治中的应用

　　作者：杨世杰,杨勇,黄允宁,杜鹏,姚宝国　　作者单位：宁夏自治区人民医院，宁夏 银川

　　【摘要】 目的 探讨ERCP在胆囊切除术后综合征诊治中的价值。方法 回顾性总结分析46例临床诊断为胆囊切除术后综合征的ERCP资料。结果 46例PCS患者中42例(91.30%)成功胆道造影，确诊胆管结石26例(26/28)，23例均行EST成功取石，成功率82.14%;确诊十二指肠乳头狭窄9例(9/11)，均在内镜下治疗成功;确诊胰头癌2例、胆管癌2例、十二指肠乳头癌2例，其中1例行胆道支架内引流术取得成功。结论 对于PCS患者ERCP是一种理想的诊断和治疗方法。

　　【关键词】 胆囊切除术; 胆囊切除术后综合征; ERCP

　　The value of ERCP in diagnosis and treatment in 46 patients with post -cholecystectomy syndrome YANG Shi-jie, YANG Yong, HUANG Yun-ning, et al.　(Ningxia People's Hospital, Yinchuan 750021, China) [Abstract] Objective To investigate the value of ERCP in diagnosis and therapy in patients with postcholecystectomy syndrome.Methods The ERCP data of 46 patients with PCS treated in our hospital.Results The bile duct was imaged in 42 (91.30%) patients which diagnosis for PCS. There were 26 (26/28) cases diagnosed as choledocolithiasis and 23 cases were treated successful by ERCP. There were 9 (9/11) cases of papillary stenosis were diagnosed and treated successful by ERCP. 6 cases of carcinoma were found at papilla ampulla and pancreas in which 1case was perform ERBD successful.Conclusion ERCP and EST are safe, simple and effective procedures for diagnosis and treatment of patients with postcholecystotomy syndrome.

　　[Key words] Cholecystectomy; Postcholecystectomy syndrome; ERCP

　　胆囊切除术后有10%-30%的病人在术后早期或几个月后，甚至几年后出现上腹或右上腹疼痛、餐后腹胀、消化不良、胆道感染和胆道梗阻等症状。既往如1937年Pribram和1966年Schofield与Maclleod，以及国内医务界均将其称为“胆囊切除术后综合征” (postcholecystectomy syndrome，PCS) [1]。现将本院2000年1月至2007年12月临床诊断为胆囊切除术后综合征的46例病人行ERCP检查对其病因进行分析，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组46例病人中，男26例，女20例，年龄36-78岁，平均62.46岁。术后均出现上腹或右上腹疼痛、餐后腹胀、消化不良、胆道感染和胆道梗阻等症状，症状出现的时间最早为术后7d，最晚术后22年。开腹胆囊切除术(OC)32例，腹腔镜胆囊切除术(LC)14例。择期手术34例，急诊手术12例。所有病人均接受过B超、ERCP检查，其中18例接受CT检查，胆总管结石28例、十二指肠乳头狭窄11例、硬化性胆管炎1例、胰腺癌2例、胆管癌2例、十二指肠乳头癌2例。

　　1.2 方法：采用奥林巴斯TJ-240型纤维十二指肠镜，直视下进镜，仔细观察食道、胃、十二指肠，以除外上消化道病变。辨别乳头及其周围病变情况，乳头肿大怀疑占位病变者应取活检。所有患者均选择性行胆管插管造影，视造影结果选择行经内镜乳头括约肌切开(endoscopic spincterotomy， EST)网篮取石、经内镜乳头气囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)和胆道支架内引流术(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)等内镜治疗。部分患者行手术治疗，内镜治疗后观察生命体征、腹部体征和引流管引流的情况，术后12h复查血、尿淀粉酶。如果血、尿淀粉酶升高，给予抑制胰酶分泌的药物治疗，预防急性胰腺炎的发生。术后3d复查肝、肾功能，内镜治疗术后一般禁食1-2d，以后可进流食或半流食。

　　2 结果

　　表1 各种检查方法的比较(略)

　　2.1 几种诊断方法的比较：46例PCS患者中42例(91.30%)成功胆道造影，2例乳头狭窄、2例乳头憩室无法插管造影。B超、CT和ERCP在胆囊切除术后诊断中的准确性见表1。

　　2.2 治疗结果：28例胆管结石患者，其中2例乳头结石嵌顿、2例乳头憩室无法插管造影，1例结石过多手术治疗术中明确为胆管结石，并行胆总管探察取石成功。其余23例均行EST成功取石，成功率82.14%。11例十二指肠乳头狭窄患者，2例狭窄严重造影管无法插入，造影及内镜下治疗失败，开腹手术确诊。其中1例行胆肠吻合术，1例行胆管探查，术中胆管塑料支架植入术，其余9例行内镜下治疗均成功，7例行EST+EPBD+ERBD、2例行EST+EPBD。1例胰腺癌、1例胆管癌和1例十二指肠乳头癌行EST+ERBD，均获成功;1例胰腺癌、1例胆管癌和1例十二指肠乳头癌行开腹手术治疗，其中2例术中发现广泛侵犯无法切除，实施姑息手术。1例硬化性胆管炎患者保守治疗后好转。

　　3 讨论

　　胆囊切除术后88% 的病人手术前的症状得以缓解[2]，部分病人的症状或持续存在、或经过一段时间重新出现，临床上将此类情况称为“PCS”。但是许多胆囊切除术后的症状，其实包含着许多独立的疾病，常见的病因包括胆管病变和胆管外病变。胆管病变以胆管结石、Oddi's括约肌运动功能障碍、胆管损伤狭窄、胆管肿瘤、硬化性胆管炎等多见;胆管外病变以十二指肠乳头旁憩室、憩室内乳头、慢性胰腺炎、乳头部肿瘤等多见[3]。如果笼统的归结于PCS并不科学，甚至可能延误许多疾病的诊断和治疗。

　　随着医学的发展和诊断技术的进步，特别是内镜技术的发展，对许多原来诊断为PCS的患者多可以找到具体的病因而明确诊断并得到合理的治疗。ERCP技术被誉为胆胰系统疾病影像学诊断的“金标准”[4]，对诊断PCS很有价值，是PCS病因诊断最常用的手段之一。B超、CT检查简便性、无创性和可重复性可以作为PCS的首选检查，对胆囊结石诊断的准确性勿容质疑，但是因为受肥胖肠胀气等多种因素的影响对胆管结石、十二指肠乳头狭窄、硬化性胆管炎、胆道肿瘤、胰腺肿瘤和十二指肠乳头癌的诊断正确性相对较差。ERCP检查对PCS的胆道病因诊断具有明显的优越性，除了能够清楚的显示出胆道的形态、有无结石及其大小、位置外，还能够发现B超和CT不能发现的胆道病变，如残留胆囊管过长、胆道狭窄、梗阻及其部位、原因。ERCP还可以直观地观察乳头旁结构，且可以取活检，明确病理诊断，这是B超和CT所无法做到的。本组46例PCS患者中ERCP诊断的准确性和敏感性均高于B超和CT，使PCS患者早期诊断和及时治疗成为可能，对于恶性疾病引起的PCS患者来讲就显得尤其重要。

　　随着ERCP技术的发展，EST、EPBD、内镜下鼻胆管引流术(ENBD)、ERBD、内镜下碎石及取出等新技术的得到了广泛的应用，为胆道疾病的治疗进入了一个新的时代，尤其为PCS的治疗提供了一种行之有效的途径。传统的手术对于PCS患者来讲意味着二次甚至多次手术的痛苦，创伤大，恢复慢。有些患者因为惧怕手术而错过治疗的最佳时期，发生胆源性胰腺炎等严重的并发症。ERCP+EST网篮取石、ERCP+EST+EPBD和ERCP+EST+ERBD等内镜下微创治疗技术的应用，在临床实践中取得了令人满意的效果，正越来越广泛的被医生和患者接受。本组患者，胆管结石共28例，其中23例ERCP+EST成功取石，成功率82.14%;11例十二指肠乳头狭窄患者，7例行EST+EPBD+ERBD、2例行EST+EPBD，共9例内镜下治疗均成功，成功率81.82%。EST+EPBD+ERBD和EST+EPBD为恶性疾病引起的PCS患者提供了一种新的可供选择的手段，对于晚期恶性胆道梗阻性疾病来说价值更大。

　　本资料显示，ERCP不仅可以提高PCS患者诊断的准确率，而且结合EST、EPBD、ERBD和网篮取石等手段对PCS患者达到很好的治疗效果。当然ERCP手术操作作为一种微创手术存在急性胰腺炎、十二指肠瘘等手术并发症。但是随着操作技术的成熟，设备的完善以及综合的预防措施应用，目前这些并发症的发生相对发生率明显下降，能够满足我们手术安全性的需要。我们认为，ERCP是PCS患者一种微创、准确性高、疗效好的诊断和治疗手段，值得临床广泛推广，但需要在有条件的医院开展，应由有经验的医生操作。

　　【参考文献】

　　[1] 林擎天.有关胆囊切除术后综合征问题[J].肝胆胰外科杂志，2005，17：3-4.

　　[2] Daniel LD.Complications of cholecystectomy[J].Surg Clin North Am，1994，74：809.

　　[3] 毕永林， 朱彤， 潘晓峰，等.胆囊切除术后综合征1 1 6例ERCP分析[J].中华肝胆外科杂志，2007，13(1):32-34.

　　[4] 胡冰，龚彪，周岱云.ERCP临床诊疗图解[M].上海：上海科学技术出版社，2004.202.

　　[5] 吴孟超主编.腹部外科学[M].上海：上海科学技术文献出版社，1992.402.