胆囊炎急性发作期腹腔镜切除术117例报告
发表时间：2012-07-25 浏览次数：668次
作者：马高祥,王志江,孙伟军,刘颖斌 作者单位： 浙江省绍兴县中医院(马高祥 王志江 孙伟军)
【关键词】 胆囊炎
对于胆囊炎急性发作期行腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic choleoystectomy,LC)目前尚有争议[1]，但随着腹腔镜手术的广泛开展和腹腔镜胆囊切除技术的不断提高，胆囊炎急性发作期已成为腹腔镜手术适应证。对此类特殊类型的腹腔镜胆囊切除，如何提高手术技巧，减少并发症，还需要进一步总结经验。现对117例急性胆囊炎患者行LC的临床资料总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
117例均为1997年1月至2007年2月急性胆囊炎行LC病例，其中男31例，女86例,年龄22～78岁(平均42.3岁);有腹部手术史19例。患者均因持续性右上腹绞痛不能缓解入院(其中86例既往有类似发作史)，18例伴有发热(体温37.6℃～39.6℃)，全部病例白细胞均高于正常，(10.5～18)×109/L，中性0.86～0.95。入院后经B超明确诊断为急性胆囊炎。
1.2 方法
经术前常规准备，均在发病后72h之内行急诊全麻下腹腔镜胆囊切除术[2]。
2 结果
LC术成功111例，手术时间28～118min，另6例中转开腹(其中1例因出血经腹腔镜下止血无效而中转开腹，5例因术中发现胆囊明显肿大，张力高，壁厚水肿，组织脆弱，胆囊三角已炎症水肿明显，局部解剖不清而中转开腹)。除中转开腹的6例术后8～11d出院外，其余病例均于术后3～5d出院。109例术后效果良好，6例术后右上腹部偶有隐痛，2例因术后2年胆总管结石行开腹胆总管探查术。
3 讨论
3.1 手术时机
胆囊炎急性发作期LC的时间选择非常重要，发病72h内手术常能容易完成[2]。因为此阶段炎症水肿明显，粘连并不是致密不可分，如果超过72h时，则由于炎症水肿的吸收，其粘连往往很致密，腹腔镜下难以分离，此时可给予保守治疗，在腹部症状缓解后2～3周再行LC。如果在保守治疗期间再次发作，则应在再发作的48h内全麻下行LC[3]。
3.2 术中处理
LC术中操作时应从紧贴胆囊壁于无血管区及无肠区开始，采取钝性撕剥和电凝钩钝性分离相结合的方法，分离粘连，完全暴露胆囊。如遇胆囊颈部结石嵌顿，应尽量设法将结石推挤至胆囊内，以利胆囊暴露。胆囊张力较大时，应先穿刺胆囊，吸除胆囊内部分胆汁(不必全部吸净，需保持胆囊有一定的张力)，利用胆囊三角的解剖，正确仔细处理胆囊管。应靠Hertmann袋将其浆膜钝性分离，仔细解剖胆囊三角，辩认“三管”关系，其原则是“宁伤胆，勿伤管”。自胆囊壶腹部向近端进行解剖，对于撕剥过程中造成结缔组织渗血可不必处理。胆囊结石嵌顿的特点是在结石嵌顿部位胆囊管出现一“球形体”，分离出此球形体后，在其近端置钛夹剪断，这样解剖可以最大可能减少对胆总管的损伤，必要时解剖出胆总管和肝总管，明确结石嵌顿部位，再置钛夹，以避免发生胆囊切除残株及残余结石遗漏。明确胆囊颈、胆囊管、胆总管甚至肝总管后，再剪断胆囊管[4]。
3.3 中转手术
蔡秀军等[5]指出胆囊壁增厚对预测LC手术难度最有价值，手术难度与胆囊壁厚度呈正相关。术前明确判断LC手术难度仍有一定的困难，B超检查应为首选的辅助检查。对于既往有可疑胆管炎和(或)黄疸病史，同时B超提示胆囊壁增厚伴有胆囊颈部结石嵌顿并胆囊增大及萎缩性胆囊炎的患者，结合ERCP或MRCP检查，可以提高术前诊断水平，从而有助于中转开腹的术前判断，以降低LC中转开腹率。本组6例中转开腹，作者认为，任何手术都应安全第一，不可盲目追求新技术，在操作困难时应果断中转。
3.4 引流管的置放
大多数病例一般不需要放置引流管。本组18例肝下间隙置入橡胶管引流，均在术后24h内拔除。作者认为，下列情况应放置引流管：(1)胆囊颈部处理不满意者;(2)胆囊创面渗血明显者;(3)化脓性胆囊炎，术中胆囊分离破裂，有脓液流入腹腔者;(4)术中胆囊床、胆囊浆膜未能保留者。
【参考文献】
1 宋广来，巢志复，主编. 腹腔镜手术学. 上海：复旦大学出版社，2004.349.
2 Geoghegan JG, Keane FBV. Laparoscopic manangement of complicated gallstone disease. Bri J Surg,1999,86(2):145～146.
3 蔡逊，张兆林，刘安奎. 腹腔镜三孔操作手术治疗胆囊炎急性发作96例临床分析. 中国内镜杂志，1999，5：39～40.
4 陈训如. 腹腔镜胆囊切除术临床应用的几个问题. 普外临床，1993，10：349～350.
5 蔡秀军，周振旭，陈继达，等. 腹腔镜胆囊切除术转开腹可能性评分系统建立和运用. 中华肝胆外杂志，2004，10(2)：97～102.
