急性胆石性胰腺炎的病因诊断
发表时间：2012-08-02 浏览次数：630次
作者：王磬 作者单位： 江苏省苏州市立医院
【关键词】 急性胆石性胰腺炎;诊断
胆石症是急性胰腺炎(AP)最常见的病因，急性胆石性胰腺炎(AGP)的复发率约29%～63%，临床常见，但其诊断上仍存有许多争议。本文拟通过对近年收治的AP患者临床资料进行分析，以探讨对AGP病因诊断的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年1月至2007年12月主要诊断符合AP的患者162例。其中男87例，女75例;年龄29～54岁，平均40.7岁。
1.2 临床监测 入院后即查血液生化全套(含肝肾功能、电解质)、血常规、血尿淀粉酶。B型超声(B超)检查胆囊和胆管有无结石、胆管有无扩张以及胰腺头体尾前后径有无增大、胰腺实质质地、回声情况以及腹腔有无积液等。疑有重症或急性坏死性胰腺炎者行CT腹部检查。
1.3 诊断标准 AP诊断标准：临床表现急性起病，上腹部疼痛，伴有不同程度的腹膜炎体征;呕吐、腹胀、发热、心率加快、血白细胞计数上升、血或尿淀粉酶升高等[1]。AGP诊断标准：符合AP诊断标准同时具有胆石症者(有胆管结石或合并胆管扩张以及胆囊结石者)[2]。
1.4 病例筛选 本组入选标准为入院时间距发病时间≤3 d。
2 结果
2.1 162例患者符合AP诊断标准，其中胆石性80例，非胆石性61例。病理类型：水肿性126例，坏死性15例。严重程度(Ranson评分)：轻症105例，重症36例。
2.2 病程初期影像学检查结果 结合B超、CT和MRCP检查发现：胆总管结石68例;其中合并胆囊结石46例;68例病例中有65例显示胆总管明显扩张。MRCP检查还发现12例患者存在胰胆管共同通道。
2.3 病程初期主要生化指标检查结果 见表1表1 病程初期主要生化指标注：与非胆源性比较，*P<0.01
3 讨论
3.1 胆胰管共同通道 Opie 1901年通过1例死于AGP患者尸检发现胰胆管共同通道(Vater壶腹)有结石嵌顿，提出共同通道急性梗阻造成胆汁逆流入胰管可以引起AGP。MRCP、ERCP以及手术中造影可以了解是否存在有共同通道。我们在病程初期使用MRCP检查，也发现AGP患者解剖上确实有胰胆管共同通道存在，共同通道较长>5mm(位于十二指肠壁外)，胰胆管成角较钝，胆总管较粗。较小结石的迁移易造成嵌顿，而较大结石的迁移只会压迫胆总管的下端或胰管。
3.2 胆囊内的结石：小结石(≤3 mm或2.68～4.64 mm)、浮动的10粒以上结石、胆囊管粗(≥5 mm)而短。胆囊收缩功能好、胆囊内充满胆汁等，使结石更容易迁移。若胆囊萎缩或无胆汁则胆结石不会移动，胆囊结石较大，镶嵌的胆囊结石结构稳定，胆囊管较细时胆结石则无法排入胆总管。
3.3 胆总管内较小的结石或泥沙样结石：B超检查是最常用的影像学检查，但诊断胆总管结石的敏感性仅有20%，诊断胆管扩张的敏感性为65%，对于微小结石的诊断更是困难[3]。CT腹部检查对于胆囊结石诊断的敏感性一般不如超声检查，但可以直接观察到胆总管结石、胆总管扩张、管壁炎症。MRCP对于胆管结石的敏感性大于90%，随着MRCP检查机器性能和使用技术的不断改进，其准确性可望获得进一步提高。
3.4 具有促进胆结石迁移的诱因、梗阻和迁移的征象。可以有暴饮暴食或进食油腻食物史。胆结石可以持续性或一过性梗阻共同通道。目前尚没有任何单项实验室检查就可以明确急性胰腺炎的病因为胆源性，多项检查异常显然比单项检查异常更有价值。临床胆囊具有功能、胆总管下端胆结石嵌顿和胆管扩张以及肝功能受损的表现是一组证实病因为胆源性的有力证据。
3.5 标准的争议
3.5.1 符合急性胰腺炎诊断标准同时具有胆石症者(有胆管结石或合并胆管扩张以及胆囊结石者)诊断为AGP。本组68例合并胆囊或胆管结石符合此条。
急性胆源性胰腺炎(ABP)或称AGP应该是由存在有因果关系的胆石症和急性胰腺炎两个部分所构成。ABP与AGP一般通用，但也有人认为胆源性与胆石性的差别在于胆源性则包括胆石症和其他病因如Oddi括约肌功能紊乱、硬化性胆管炎和乳头部肿瘤等所致的急性胰腺炎，而胆石性仅指胆石症所致的AP。
3.5.2 不符合上述标准，但可以满足以下标准的：①胆囊内或胆管内无结石者，胆红素和ALT同时升高，诊断为AGP，本组5例符合此条。②胆囊切除者合并上述征象者也诊断为AGP。本组有胆囊切除史14例，其中7例符合此条被诊断为AGP，另外有3例合并胆结石。③胆囊内或胆管内无结石者，也无胆红素和ALT同时升高，但血或尿淀粉酶明显升高，尤其是大于1 200 U/L以上，也可以诊断为AGP。
【参考文献】
1 张圣道，张臣烈，汤耀卿，等.急性坏死性胰腺炎全病程演变及治疗对策.中华外科杂志，1997，35：156157.
2 Gandolfi L，Torresan F，Solmi L，et al.The role of ultrasound in biliary and pancreatic diseases.Eur J Ultrasound，2003，18：141159.
3 李军成，陈易人.胆泥与特发性急性胰腺炎.胰腺病学，2003，3：237239.
