经内镜治疗老年人胆总管结石疗效观察

　　作者：姚学莉　　作者单位：河北省邢台市人民医院

　　【关键词】 内镜 老年人 胆总管结石

　　随着十二指肠镜技术的不断进步与发展，经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、经内镜乳头括约肌切开(EST)胆管取石术已成为胆总管结石的重要治疗方法，因其创伤小，并发症少，成功率高，已为越来越多的老年患者所接受。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　我院自2002年5月至2006年12月经内镜诊治60岁以上老年人胆总管结石103例，其中男54例，女49例;年龄60～85岁，平均年龄70.6岁;其中60～69岁54例，70～79岁42例，80岁以上7例。临床表现：右上腹疼痛99例(96.1%)， 寒战、发热57例(55.3%)，黄疸32例(31.1%)，恶心、呕吐14例(13.6%)，病史3 d至数年。其中合并胆囊结石65例，胆囊切除和(或)胆管切开取石术后胆总管残留或复发结石23例。合并高血压病23例，冠心病及冠状动脉供血不足89例，糖尿病病例16例，慢性呼吸系统疾病11例，慢性乙型肝炎9例，1例合并贲门癌。超声和(或)CT提示胆总管结石，其中，单发64例，多发39例;仅提示胆总管扩张，结石不明确19例。

　　1.2 方法

　　术前需常规进行心电图、血常规、出凝血时间及肝功能等检查，术前10 min口服利多卡因胶浆10 ml，静脉注射6542注射液10 mg，对精神极度紧张者给予安定5～10 mg，病情危重者连接吸氧管及心电监护仪，备齐急救药品。采用Olympus JF240型电子十二指肠镜，常规进镜至十二指肠降部，插管行逆行胰胆管造影，观察胆总管结石部位、大小、数量，插入高频电刀行EST，电流选用凝、切混合电流，切口大小根据结石大小及乳头形态而定，尽量选用中、小切开。有乳头结石嵌顿插管困难者，使用针状刀行乳头开窗或预切开，完成胆管插管、造影后再行EST。小于1.0 cm结石以取石篮取出，1.0～1.5 cm 结石根据切口大小及结石硬度，以网篮直接取出或经碎石器碎石后以取石网篮分次取出，大于1.5cm结石需经碎石器碎石后，再以网篮分次取出，小结石或泥沙样结石可用取石气囊取出。取石后造影，直至胆总管内结石影消失。多发性结石或巨大结石碎石后不能一次取净者，留置鼻胆管引流，3～7 d内再次治疗。胆总管扩张明显无法确定结石是否取净者，亦留置鼻胆管，3～5 d后经鼻胆管造影，如仍有结石残留，择期再次取石治疗，如无结石残留，拔除引流管。插入造影导管或EST后见脓性分泌物自胆管排出者，即诊断化脓性胆管炎，取石后予以含庆大霉素的生理盐水冲洗胆道。急性化脓性胆管炎病情危重者，可根据患者情况及结石大小、多少，能取石者则取，不勉强一次取净，不能取石或未能一次取净者，可暂时置入鼻胆管至结石上方，待病情稳定后再次治疗，术后可经鼻胆管以抗生素冲洗胆道。

　　2 结果

　　103例中35例因精神极度紧张或术中反应强烈或取石过程中疼痛剧烈，术前或术中给予安定5～10 mg或杜冷丁25～50 mg，其余患者均在未使用镇静剂及镇痛剂状态下顺利完成治疗，术中无呼吸抑制、心血管意外、休克等严重并发症发生。经ERCP显示，胆总管结石数目：1枚38例，2枚29例，3枚以上21例，泥沙样结石15例;最大结石直径：小于1 cm(包括泥沙样结石)30例，1.0～1.4 cm 42例，1.5～1.9 cm 16例，2.0～2.5 cm 13例，大于2.5 cm 2例。103例中顺利行EST 91例，经乳头开窗或予切开后成功行EST 9例。其中大切开(切开乳头隆起全部)38例，中小切开(切口长度小于乳头隆起的1/3～2/3)62例，EST失败3例，其中2例胆管深插管困难，另1例为憩室内乳头，行ERCP示胆总管充满结石，乳头部暴露困难，使EST受限。结石合并化脓性胆管炎15例。96例患者成功取石，成功率 93.20%。单纯取石篮或球囊取石65例，碎石器碎石后取石31例。一次取净结石81例，2次取净结石13例，3次取净结石2例。放置鼻胆引流管7例。取石失败3例，2例由于结石较大，直径约2.5～3.0 cm，结石与胆管壁间隙过小，碎石器无法套住结石，1例由于胆总管中下段狭窄，而结石较大且坚硬，经碎石后仍取石困难，放弃内镜治疗，3例均改为外科手术治疗。

　　本组并发症发生8例，发生率7.77%。其中EST后创面渗血3例，经局部喷洒正肾盐水后出血停止，无大出血及穿孔病例发生。术后发生化脓性胆管炎2例，胰腺炎3例，均经再次取石治疗或内科治疗好转，无死亡病例。

　　3 讨论

　　胆总管结石的传统治疗方法是开腹胆总管切开取石、T管引流，术后如结石复发，需再次开腹手术取石。老年人随着年龄的增长，各器官功能趋向减退，而且大多老年人合并心血管系统、呼吸系统或其他系统慢性病，对外科手术的耐受性较差，老年人胆管结石更易导致胆管炎、胰腺炎、梗阻性黄疸等严重的并发症，而这些并发症会明显增加外科手术的危险性，内镜治疗老年胆管结石的原则目标是避免使用外科手术[1]。与外科开腹手术比较，内镜治疗胆总管结石不需麻醉，不需开腹，操作简便、创伤小，术中及术后并发症少、轻，易于为老年患者所接受。

　　ERCP前给予解痉灵20 mg(或6542 10 mg)、安定5～10 mg、杜冷丁25～50 mg已成为大多数医院的常规方法，虽能消除患者术前紧张恐惧情绪，有效控制肠蠕动，但对老年患者易引起并发症。老年人特别是合并高血压、慢性呼吸系统疾病、严重阻塞性黄疸的老年患者，给予镇静剂后易引起呼吸抑制和低氧血症，还有可能出现循环障碍、血压下降、心动过缓、心律失常等[2]，降低了内镜治疗的安全性。当患者出现低氧血症时，可表现为躁动不安，，不但影响操作者的注意力，使治疗变得困难，若误以为镇静剂量不足而加大用药剂量，必然对患者的生命安全造成威胁。笔者认为，不使用镇静剂，仅给予适量解痉剂对大多数老年患者是可行的，本组68例(占66.0%)未使用镇静剂顺利完成了治疗，但对精神极度紧张及治疗中疼痛剧烈者使用镇静剂是必要的，但切记一定要适量，使用后要密切关注患者的生命体征，必要时给予吸氧。老年人机体反应较迟钝，对内镜治疗的耐受性较年轻人好，不使用镇静剂可避免因其引起的不良反应，提高内镜治疗的安全性及成功率，避免术中过多分散操作医师的注意力。这需要术前详细向患者说明内镜治疗的全过程及其注意事项，消除患者顾虑和紧张情绪，争取其积极配合，另外术中操作要轻柔，尽量缩短治疗时间，一般以不超过1 h为宜。

　　EST是内镜治疗胆总管结石的关键。EST乳头切开长度取决于乳头形态及结石大小，切开长度越大，越易于取出结石，但亦可带来逆行感染、穿孔等并发症[3]。叶丽萍等[4]采用中小切开治疗胆总管结石，对大于1 cm结石经碎石后再以网篮取出，既不影响结石的取出，而且减少了穿孔、出血的并发症。老年人凝血功能减退，切口过大，造成大出血的机率会更高，对肝功能明显异常者切开时更要慎重，对小乳头及憩室旁乳头若切口过大，易引起穿孔。本组中小切开62例，占EST成功病例62.00%，而取石成功率达93.20%，乳头切开后即时渗血发生率2.91%，经局部喷洒正肾盐水出血停止，无术中、术后大出血及穿孔并发症发生。说明以中小切开为主，既不影响取石成功率，而且并发症少、轻。

　　EST后胆管结石的处理，在治疗性ERCP开展早期曾采用自然排石的方法，但排石率低且易发生合并症[5]，不宜采用。本组病例全部采用切开后即刻取石的方法，小于1 cm的单发结石争取一次取出，单发大结石碎石后或多发性结石应自下而上逐一套取，结石过多不能一次取净者，应择期再次治疗，患者病情危重应尽量缩短治疗时间。对胆总管内充满结石而无法耐受手术治疗的老年患者，许多医院采用内置胆管引流管的姑息治疗方法，术后引流管易堵塞，须定期更换引流管，患者痛苦大，对5例此类患者(其中1例曾在外地行内置胆管引流术)采用分次取石的方法全部取净结石，解除了患者的后顾之忧。

　　老年人免疫功能降低，为减少术后胆管炎的发生，避免化脓性胆管炎患者的病情加重，操作中应遵循无菌原则，造影剂中加入庆大霉素，推注造影剂时速度不要太快，避免胆管压力太大。若取石后乳头水肿，或结石未能一次取净者，或怀疑胆管结石未取净者，均可引起胆汁或胰液排出不畅，容易引起术后胆管炎或胰腺炎的发生，术后宜放置鼻胆引流管。本组2例分别于取石术后第2天、第 3天发生化脓性胆管炎(发生率1.94%)，均由于胆管扩张明显，取石后造影未见明显结石影，误以为结石已经取净，而实际仍有残留结石，结石排出时阻塞于水肿的乳头开口处，造成急性化脓性胆管炎的发生，后经再次内镜取石治疗，病情好转，应引以为戒。对取石前急性化脓胆管炎患者，结石不能一次取净或病情不允许取石者，放置鼻胆管尤为必要，一方面能有效引流胆汁，降低胆管压力，另一方面，可经鼻胆管推注抗生素，加速胆管炎病情好转，为再次取石创造条件。胰管反复显影及造影剂推注压力过大是造成ERCP后胰腺炎的主要原因，所以术中尽量减少胰管显影次数，推注造影剂速度不要过快，量不要过多。

　　总之，内镜治疗老年人胆总管结石，并发症少，安全性高，疗效确切，术后恢复块，应成为老年胆总管结石的首选治疗方法。

　　【参考文献】

　　1 王永光主编.消化内镜治疗学.第1版.陕西：陕西科学技术出版社，1998.122.

　　2 芳野纯治主编.内镜诊断与鉴别诊断图谱.第1版.辽宁：辽宁科学技术出版社，2003.23.

　　3 李兆申主编.内科学理论与技术新进展.第1版.上海：第二军医大学出版社，2001.457.

　　4 叶丽萍，林敏华，何赛琴，等.中小切口的乳头括约肌切开术加鼻胆管引流在治疗胆总管结石中的价值.中华消化内镜杂志，2003，20：336337.

　　5 冯秋实，张宝善，魏九久.经内镜乳头括约肌切开术治疗总胆管结石的临床应用.中国内镜杂志，2001，7：13.