腹腔镜胆囊切除术Calot三角处理体会
发表时间：2012-07-31 浏览次数：651次
作者：刘霆,张福建,时林 作者单位：安徽省泗县人民医院 外科，234300
【摘要】 目的 总结腹腔镜胆囊切除术中Calot三角处理经验。方法 回顾性分析我院2004年8月～2008年4月行LC 240例的临床资料。结果 238例顺利完成LC，2例因胆管损伤中转开腹行胆肠吻合，均痊愈出院。结论 LC术中仔细辨清解剖Calot三角的结构，可以降低LC的手术并发症。
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜; Calot三角; 外科手术
腹腔镜胆囊切除术(LC)以创伤小、痛苦少，恢复快，住院时间短等优势，在全国各级医院广泛开展。我院2004年8月～2008年4月共开展LC240例，现结合我们的实践，谈谈对Calot三角的处理体会。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组240例中，男59例，女181例，年龄18～76岁。其中胆囊结石192例，胆囊息肉48例。合并慢性萎缩性胆囊炎12例，急性或化脓性胆囊炎14例，有下腹部手术史21例。
1.2 术前检查 术前常规B超检查，明确结石大小，结石部位，肝内外胆管有无扩张。对有下列情况者选择CT或MRI检查：(1)ALT，AST，TBIL升高。(2)B超提示肝内外胆管扩张，但未明确有无结石或占位。(3)胆囊多发小结石，近期有腹痛发作。(4)既往有发热、黄疸病史或有胰腺炎病史。
1.3 手术方法 采用四孔法，置放腹腔镜及器械。牵拉胆囊，显露Calot三角及肝门结构。电凝钩先解剖Calot三角后外侧，再解剖Calot三角前浆膜，游离胆囊管，胆囊动脉，分别上钛夹后切断。顺行或顺逆结合切除胆囊，剑突下或脐切口取出胆囊。脐部及剑突下切口皮内缝合，剑突下切口可采用皮内“U”型缝合，适当缩小切口，包扎，术毕。
1.4 治疗结果 238例顺利完成LC，2例因胆管损伤中转开腹行胆肠吻合，均痊愈出院。LC病人均术后第1天进食，术后第2天下午出院。1例出院后出现剑下戳孔感染，换药治愈。1例出院2月后出现腹痛，黄疸，检查发现胆总管结石，至上级医院行ERCP，取出结石。
2 体会
2.1 手术适应证 随着LC在国内外广泛开展，腹腔镜技术更加完善，腹腔镜手术经验更加丰富。目前，很多学者认为LC可取代90%～95%的开腹胆囊切除术。但应明确：(1)LC不可能完全代替剖腹胆囊切除。(2)不适当扩大LC的适应证范围，会增加手术并发症，甚至发生严重后果。(3)对并存心肺疾患的高龄患者，手术风险大，应从严掌握适应证。(4)对基层医院相关条件欠完善，可先选择一些简单的病例开展手术。
2.2 解剖Calot三角 解剖Calot三角是LC的关键步骤，仔细辩认其中的结构及三管(胆囊管、肝总管、胆总管)的走向，正确处理胆囊管和胆囊动脉，这是完成LC和预防胆管损伤等严重并发症的关键。
2.2.1 重视“第一印象”[1] 在做Calot三角分离之前，尽可能对胆囊壶腹部，肝十二指肠区域进行仔细观察，以获得肝外胆系大体解剖的“第一印象”，充分利用“第一印象”可使分离一开始就处于正确的部位和解剖平面，防止在肝外胆管左侧分离。
2.2.2 充分认识胆囊壶腹在LC中的地位和作用 从胆囊壶腹开始解剖胆囊管，可以避免因胆管解剖异常损伤右肝管或胆总管。对三角区肥厚、水肿、黏连病例，可以胆囊壶腹远端的前方和后下方为起点，紧贴胆囊壁向胆总管方向“卷袖式”游离胆囊管。强调显露“鸡腿征”即颈管部[2]，作为胆囊管定位的依据。不要求为证实胆囊管与胆总管的连接而过多地向肝外胆管方向解剖而造成胆管损伤。
2.2.3 分离Calot三角 若组织不是很致密，要尽量使用钝性解剖，包括用纱条推压，分离钳进行分离或撕脱疏松的组织，或用电钩背钝性冷推剥。观察是否有变异的胆囊动脉，胆囊管出现，防止意外损伤。对炎性黏连的困难病例，尤其重视Calot后三角的分离，因后三角的黏连相对疏松。可使用吸引器头钝性分离，边分离边冲洗吸引，紧靠壶腹部分离。多数患者可在壶腹的后下方游离出小空间，并分辨出与之相连变细的胆囊管。在钝性分离过程中，会有某种程度的出血或渗血，除了来自胆囊动脉或其分支的出血，一般小的出血或渗血经反复冲洗都可止血，不要轻易上钛夹止血，更切忌盲目电凝止血，以防胆管损伤。本组有1例胆管损伤即为三角区黏连严重，电凝时损伤胆管。术中发现胆漏，及时中转开腹行胆肠吻合术。
2.2.4 重视胆管解剖异常 胆囊管是胆囊颈的延续部分，自胆囊颈部开始，长约3 cm，粗约0.3 cm。它自胆囊颈部开始，向左与肝总管汇合成胆总管。胆囊管大多呈锐角开口于肝总管之右侧，但常有变异，可开口于肝总管前方和后方或左侧壁;甚至于与肝总管并行向下开口于十二指肠后段或直接单独开口在十二指肠;胆囊管也可很短甚或缺如[3]。有时还有副右肝管(6%～10%)[4]，术中应予注意。LC术中强调以颈管部作为胆囊管定位的依据，分离时紧贴胆囊壁，确认是进入胆囊的较粗的条索状组织均可用钛夹夹闭，防止变异的血管，胆管损伤，以及防止出血和胆漏。本组遇到1例短胆囊管(<5 mm)，因经验不足，反复分离至胆总管损伤，中转开腹行胆肠吻合，教训深刻。
2.3 术后引流 LC术后肝下放置引流，可避免术后肝下积液致长时间发热，又可作为观察术后是否有出血，胆漏的窗口，利于及时处理相关并发症。对有下列情况需放置引流管：(1)急性胆囊炎或胆囊内为脓性胆汁。(2)胆囊与周围组织黏连严重，术中创面渗血较多。(3)三角区解剖困难病例。(4)术中出血。(5)对高血压患者，伴有不同程度肝硬化，凝血机制异常等。本组有14例置管引流，均于术后2～3 d拔除，恢复良好。
2.4 适时中转开腹 对三角区黏连致密，术中出血，镜下止血困难，胆管损伤，萎缩性胆囊炎疑有恶变等，应适时中转开腹，避免严重并发症出现。
【参考文献】
[1] 陈训如.腹腔镜胆囊切除术中应注意的两种病理现象——短胆囊管和胆囊管增粗[J].中国医师进修杂志，2007，30(3)：外科版：34.
[2] 李映东，张 鹏，潭政华.困难的腹腔镜胆囊切除术的原因及其对策[J].中国内镜杂志，2007，13(3)：318320.
[3] 张启瑜，钱 礼.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006.601.
[4] 吴在德.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2001.607.
