腹腔镜胆囊切除406例临床分析

　　作者：廖祥国　　作者单位：安徽省六安市第二人民医院， 安徽 六安 237008

　　【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)手术适应证，手术操作中注意的问题，有关手术技巧以及并发症的预防。方法:对2006年8月至2008年3月期间所进行的LC 406例患者的临床资料进行分析。结果:406例患者中转开腹8例，占1.97%，其余均顺利切除胆囊。本组无死亡病例及严重并发症发生。结论:手术前充分评估，准确掌握手术适应证，术中耐心细致，正确解剖胆囊三角是腹腔镜胆囊切除术成功的保证。

　　【关键词】 腹腔镜 ; 胆囊切除

　　Clinical Analysis on 406 Cases Laparoscopic Cholecystectomy

　　LIAO Xiang-guo

　　(The Second People's Hospital of Liuan City, Anhui Liuan 237008, China)

　　Abstract： Objective： To discuss the possible problems,indications,proper techniques and prevention of complications in patients with laparoscopic cholecystectomy. Method：We analyzed datas of 406 cases with laparoscopic cholecystectomy from analyzing the facts and figures of 406 operations performed during the period between August 2006 to March 2008. Result：Among the 406 operations,398 operations were performed successfully with no death or indication and 8 operations (occupied 1.97%) were converted to open surgery. Conclusion：It's assured to expose calot's triangular area carefully during operation, with good preparation before surgery and know the indications of operation for successful surgery.

　　Key words： Laparoscopic; Cholecystectomy

　　我院2006年8月至2008年3月期间共进行406例腹腔镜胆囊切除术(LC)，现临床分析如下：

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：本组患者共406例，其中男128例，女278例。年龄18～78岁，平均年龄44.5岁，病程2个月～16年。结石伴慢性胆囊炎286例、结石伴急性胆囊炎26例、胆囊息肉93例、胆囊癌1例。并存疾病高血压42例、冠心病12例、糖尿病18例、表面抗原阳性42例、慢性肝病7例、肝硬化3例、既往有下腹部手术史21例、上腹部手术(胃癌根治术)1例。

　　1.2 方法：全部采用气管插管复合麻醉，开始采取仰卧位，Veress法建立CO2 人工气腹，压力12～14mmHg。在脐下进入戳孔，放入10mm镜，探查腹腔、胆囊。此时病人置于头高左侧位，充分显露肝门处。采用4孔法，解剖胆囊三角，分离胆囊管，胆囊动脉，钛夹钳夹后切断。用电钩顺行剥离胆囊并止血，从剑突下孔取出胆囊。放置腹腔引流管14例均经D孔引出。占3.4%。

　　1.3 结果：平均手术时间31min(15～100min)术后平均住院3.2d(2～6d)。中转开腹8例;胆囊癌1例，化脓性胆囊炎、胆囊三角严重水肿粘连5例，上腹部手术(胃癌根治术后)1例，萎缩性胆囊炎1例，其中胆瘘1例，术后d4发现经用深静脉穿刺针穿刺引流，术后12d后痊愈。

　　2 讨 论

　　2.1 适应症：LC具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已逐渐成为治疗胆囊良性疾病的首选方法[1，2]。我们认为，手术适应证是有症状的胆囊疾病(包括结石、息肉、胆囊炎等)和无症状伴有糖尿病的胆囊疾病(结石直径>2mm，陶瓷胆囊等)[3]。

　　2.2 LC手术绝对禁忌证:不能耐受手术及麻醉的全身疾病，急性胆囊炎伴穿孔，急性结石性胰腺炎，重症胆管炎，萎缩性胆囊炎，胆囊体积(4.5cm×1.5cmm，壁厚>0.5cm)

　　胆总管直径>8～10mm者应谨慎[4]，应做B超，必要时行ERCP或MRCP检查，明确胆管扩张原因，排除胆总管结石或梗阻者，方行LC为妥。急性胆囊炎是LC的相对禁忌证，巴明臣等[5]认为，手术时间宜在发病48h内进行。有上腹部手术史，特别是右上腹手术史者，胆囊与周围脏器、肠管粘连的可能性大，LC有难度，中转手术率高，一般不宜选择LC手术。

　　2.3 关于胆囊息肉问题：我们选择的准则是胆囊息肉>6mm，多发，有右上腹反复发作性疼痛胆囊炎症状者。

　　在LC病例术中发现绝大多数胆囊息肉合并有胆囊炎，胆囊与周围组织有不同程度粘连。这也说明了胆囊息肉多数合并有胆囊炎。

　　2.4 胆囊三角的解剖及胆囊管的辨认：LC手术最关键的是胆囊三角的处理，它是决定手术成功的关键。首先要明确“三管一袋”(胆囊管、胆总管、胆囊动脉及Hartman袋)的解剖关系。能够正确无误的分离及处理胆囊管，胆囊动脉，是手术成功的前提。我们的体会是，首先牵拉胆囊底部，获得良好视野，提起Hartman袋，充分显露胆囊三角，沿Hartman袋向下分离，电凝止血，见到与其相连的乳白色管道确认为胆囊管，一般直径在3～4mm之间，因胆囊管内无胆汁肉眼观察呈乳白色，胆总管内含胆汁观察呈胆蓝色。胆囊动脉一般位于胆囊管左侧方。依据以上特征，一般能准确无误辨别胆囊管。特别是在胆囊炎症水肿、粘连严重时，无法见到胆总管时，沿Hartman袋寻找乳白色特征的胆囊管尤为重要。

　　2.5 复杂病例的处理：LC常遇到的急性、亚急性胆囊炎或胆囊颈部结石嵌顿，胆囊三角处大量脂肪堆积，胆囊与周围粘连等情况。我们的处理方法是先分离粘连，显露胆囊颈，再解剖胆囊三角，发现紧密相连于胆囊颈的乳白色管道就是胆囊管。如胆囊肿大积液，胆囊钳夹困难时，应经D孔穿刺，吸出胆囊内积液，便于手术操作及钳夹。如结石嵌顿于胆囊管，以大号弯钳将嵌顿结石挤于胆囊内，无法挤入者可用电钩在嵌顿结石上方胆囊颈处纵行切开胆囊，挤压取出结石。对于胆囊三角脂肪堆积较厚，或由于急性炎症所致的胆囊三角充血水肿明显，为避免损伤胆总管及肝总管则以胆囊颈为起点，逐步分离，显露乳白色胆囊管，然后在辨别胆总管。对于分离时仍无法辨清和确定胆囊管者，不能勉强，应果断中转剖腹手术。

　　2.6 腹腔引流问题：LC不常规进行腹腔引流，笔者体会出现下列情况应放置腹腔引流管：①急性化脓性胆囊炎，胆囊炎症重、腹腔有大量液体渗出者;②胆囊广泛粘连术中创面大，或胆囊床有渗血情况电凝止血后。引流管一般保留48h，如发生漏胆，应在胆汁引流消失后3d拔管。

　　【参考文献】

　　[1] 美KARLA ZUCKER，主编.腹腔镜外科学[M].第2版.济南:山东科学技术出版社,2006.111.

　　[2] 吴在德,吴肇汉,主编.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2003.570.

　　[3] 参考中华医学会《临床技术操作规范》对腹腔镜胆囊切除术的要求.中国军医出版社,2004.286.

　　[4] 吴金术.肝胆管结石并狭窄诊疗新技术[M].长沙:湖南科学技术出版社,1988.149.

　　[5] 巴明臣,毛静熙,陈训如.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除的时机[J].中华消化内镜杂志,2000,7(1):26-27.