颈动脉支架成形术治疗老年症状性颈动脉狭窄23例

　　作者：张朝贵 作者单位：(湖北民族学院附属医院神经内科，湖北 恩施 445000)

　　【关键词】 动脉粥样硬化;颈动脉狭窄;颈动脉支架血管成形术

　　颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)在降低缺血性脑卒中(TIA)发生率、残疾率和病死率方面优于内科保守治疗〔1〕。近年来，颈动脉支架血管成形术(CAS)以其微创、成功率高、围术期脑卒中发生率和死亡率与CEA类似，已成为治疗颈动脉狭窄的有效手段之一。2007年1月至2009年12月我院采用血管内自膨式支架，治疗老年症状性颈动脉狭窄患者23例，取得了满意的治疗效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组患者23例，男15例，女8例，年龄60～81(平均73.5)岁。术前均行三维数字减影血管造影(DSA)，确诊为颈动脉狭窄。15例患者颈动脉直径狭窄率≥70%(NASCET法)，其余8例颈动脉直径狭窄率≥90%。所有患者均有程度不等的TIA发作，表现为一过性言语不能，一侧肢体无力或单眼黑矇。病程3 d～6个月。既往有脑梗死病史3例，均无意识障碍。合并高血压病12例，糖尿病5例，肺心病2例，冠心病4例。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 术前准备

　　术前至少3 d口服拜阿司匹林100 mg/d，硫酸氢氯吡格雷(波立维)75 mg/d，阿托伐他汀20～40 mg/d。术前6 h禁食，术前30 min肌注鲁米那0.1 g，微泵滴注尼莫地平0.5～1 mg/h。使血压保持在110～130/70～80 mmHg。术中行心电图、血压、氧饱和度监测。

　　1.2.2 手术方法

　　局麻下常规Seldinger技术，穿刺右股动脉。全身肝素化后(83 U/kg，以后每小时追加半量肝素)，置入8F导管鞘，将5F长造影导管预先置入8F指引导管内，5F长造影导管引导泥鳅导丝进入治疗侧颈外动脉，沿着泥鳅导丝将长造影管、指引导管依次平稳置于颈总动脉合适位置。在颈总动脉远端造影复查，根据狭窄部位及狭窄程度，选择合适长度、直径及规格的自膨式支架。于路径图下将脑保护伞置于目标病变远端至少2 cm的颈内动脉颅外段平直、正常管径部位。撤回运输导管释放脑保护伞。将选择的自膨式支架在脑保护伞导丝导引下送至狭窄段，准确定位后缓慢释放支架。术中即刻造影复查，若残余狭窄程度仍大于30%，给予球囊后扩张。收回保护伞，再予造影复查。

　　1.3 术后处理

　　术后24 h严密监测血氧饱和度、血压及心电图，严格控制血压在90～120/60～80 mmHg。详细观察是否出现新的神经系统受损的症状及体征。术后继续术前药物治疗，3个月后改为拜阿司匹林100 mg/d 单药抗血小板聚集治疗至终生。术后经颅多普勒(TCD)，必要时CT血管造影术(CTA)或者DSA随访1～18个月。

　　1.4 结果

　　本组所有患者均成功置入支架。术后造影复查，颅内血管供血状况有所改善(图1)。所有患者术后临床症状均有不同程度缓解。 5例患者在支架释放或者球囊扩张时出现心率减慢、血压下降。给予阿托品0.5～1 mg静脉注射后恢复正常;出现颈内动脉远端血管痉挛1例，经导管鞘注入罂粟碱10 mg后，血管痉挛迅速消失。本组患者全部应用了脑保护伞，脑保护伞释放、撤回均成功。14例患者脑保护伞撤回后滤网内有不同程度碎片，术中患者无TIA及急性脑梗死发生，所有患者术后7～10 d出院。随访期间仅1例81岁患者半年内再次出现TIA发作，治疗后无神经系统后遗症。

　　A，DSA(侧位)：右侧颈内动脉起始部重度狭窄(狭窄率>90%);B，DSA(侧位)：脑保护伞通过狭窄病变后在颈内动脉岩骨段打开;C，脑保护伞保护下行小球囊预扩以便支架顺利通过狭窄部位，预扩后血管狭窄明显缓解;D，右侧颈内动脉起始部支架置入后，血管狭窄病变消失，管腔恢复正常图1 术后造影结果

　　2 讨 论

　　TIA是老年人病死率高、病残率高的一类疾病。其中颈动脉粥样硬化性狭窄是其主要病因之一。老年患者症状性颈动脉狭窄发生TIA的风险更高。CEA已成为治疗症状性颈动脉狭窄的金标准。但CEA需全麻，创伤较大，老年人常合并高血压、冠心病、肺心病等内科疾病，不能耐受全麻， 老年合并内科疾病患者CEA治疗，术中、术后并发症发生率增高。CAS只需局麻，创伤小，成功率高、围术期脑卒中发生率和死亡率与CEA类似〔2～4〕，这类患者容易接受CAS治疗。术前应掌握CAS适应证及并发症〔5〕。给予专门的神经功能评估，若术后出现新的神经功能受损，可及时了解并及时治疗。

　　CAS术中并发症有颈内动脉血管痉挛、急性脑缺血、心率下降及低血压等。其中心率下降及低血压是术中最常见并发症，主要是球囊或支架扩张刺激颈动脉窦的压力感受器后引起。心功能正常患者，术中若心率下降的程度不大，则不必处理，一般数分钟后可自行缓解， 当心率下降到50次/min时，则应给予阿托品〔6〕。既往有严重心动过缓史的高危患者，术前可以放置临时起搏器。对术后持续低血压、心率缓慢患者，可适当应用升压药物及阿托品。

　　CAS术中出现严重并发症的主要原因是远端血管栓塞，高龄是最重要的术中并发症的危险因素，特别是80岁以上患者的临床结果中已得到证实〔7〕。

　　术后并发症有脑过度灌注综合征，支架变形、移位和塌陷及支架内再狭窄等。脑过度灌注综合征是术后严重并发症，可导致致命性颅内出血〔8〕。本组术后无脑过度灌注综合征发生。术后再狭窄是衡量CAS有效性的重要指标〔9〕。

　　CAS的每一步骤都有可能产生栓子，若颈内动脉高度迂曲，导丝通过时，对病变处内壁刺激较大，更易造成栓子脱落。有研究表明〔10，11〕， CAS未使用脑保护装置，脑卒中发生率和病死率<5%，使用脑保护装置后降至<2%。另有资料显示〔12〕，CAS特别是在需要行预扩处理的患者，使用脑保护装置，可以明显减少术后同侧脑卒中的发生。

　　综上所述，CAS治疗老年症状性颈动脉狭窄，是一种安全、有效、微创的治疗方法，短期疗效肯定。

　　【参考文献】

　　1 Chambers BR,Dorman GA.Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis〔J〕.Cochrane Database Syst Rev,2005;19(4)：CD00l923.

　　2 Eckstein HH,Ringleb P,Allenberg JR,et al.Results of the StentProtected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy(SPACE) study to treat symptomatic stenoses at 2 years:a multinational,prospective,randomised trial〔J〕.Lancet Neurol,2008;7(10):893902.

　　3 Fiehler J,Jansen O,Berger J,et al.Differences in complication rates among the centres in the SPACE study〔J〕.Neuroradiology,2008;50(12):104953.

　　4 Jansen O,Fiehler J,Hartmann M,et al.Protection or nonprotection in carotid stent angioplasty:the influence of interventional techniques on outcome data from the SPACE Trail〔J〕.Stroke,2009;40(3):8416.

　　5 中华医学会神经外科分会.介入神经放射诊断治疗规范(修订稿)〔J〕.中国脑血管病杂志，2005;2(10)：47680.

　　6 李慎茂，凌 锋，缪中荣，等.颈动脉血管内支架治疗并发症的临床分析〔J〕.中国脑血管病杂志，2005;2(2)：56.

　　7 Yadav JS，Wholey MH，Kuntz RE,et al.Protected carotidartery stenting versus endarterectomy in highrisk patients〔J〕.N Engl J Med，2004;351(15)：1493501.

　　8 冯立民.24例颈动脉狭窄支架置入治疗〔J〕.神经疾病与精神卫生，2008;8(5):3924.

　　9 倪秀石，赵 杨，张荣林，等.症状性颅内动脉狭窄血管内支架成形术的疗效观察〔J〕.临床神经病学杂志，2006;19(3)：216.

　　10 Angelini A，Reimers B，Barbera MD，et al.Cerebral protection during carotid artery stenting：collection and histopathotogic analysis of embolized hebfis〔J〕.Stroke，2002;33(2)：45661.

　　11 Kastrap A，Groschei K，Krapf H，et al.Early outcome of carotid an.gioplasty and stenting with cerebral protection devices：a systematic review of the literature〔J〕.Stroke，2003;34(4)：8139.

　　12 Cremoesi A，Manetti R，Setacci F，et al.Protected carotid stenting：clinical advantages and complications of embolie protection devices in consecutive patients〔J〕.Stroke，2003;34(8)：193641.