肝胆管结石合并门静脉高压症36例的外科治疗体会

　　作者：李发辉 朱玮冰 朱光建 李朝龙 周占春 张连新　　作者单位:512000广东省韶关市第一人民医院

　　【摘要】 目的 探讨肝胆管结石合并门静脉高压症的外科治疗。 方法 回顾分析我院自1995～2004年收治的36例肝胆管结石合并门静脉高压症病人的治疗。 结果 一期手术28例，分期手术8例，治愈32例，死亡4例。 结论 对肝胆管结石合并门静脉高压症的外科治疗应兼顾肝胆管结石和门静脉高压症这两种疾病，围手术期处理、手术时机、手术方式、同时处理或分期处理，直接影响治疗效果和预后。

　　关键词 肝胆管结石 门脉高压症 外科治疗

　　Surgical treatment of36cases of hepatolithiasis complicated with portal hypertension

　　Li Fahui，Zhu Weibing，Zhu Guangjian，et al.

　　Department of General Surgery，Shaoguan First People's Hospital，Guangdong512000.

　　【Abstract】 Objective To investigate the diagnosis and treatment of hepatolithiasis complicated with portal hypertension.Methods The data of36patients with hepatolithiasis complicated with portal hypertension from1995to2004were reviewed.Results All of the36cases were treated with surgical operations，28cases received stage opera-tions，8cases received stage-seperated operations，32cases were cured，4cases were died.Conclusion Surgical treatment of hepatolithiasis complicated with portal hypertension should include the treatment of two diseases:hepa-tolithiasis and portal hypertension.Peroperative management，time of operation，the operation type，management in one time or in several deferent times could influent the effect of management and the prognosis.

　　Key words hepatolithiasis portal hypertension surgical treatment

　　肝胆管结石是我国的常见病，当肝胆管结石合并门静脉高压症时，不管是胆汁性肝硬化、肝炎后肝硬化、血吸虫性肝硬化还是特发性肝硬化引起的门静脉高压症，治疗都很复杂，必须引起外科医生的高度重视。我科自1995～2004年收治肝胆管结石合并门静脉高压症病人36例，现将其外科治疗情况分析总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组36例，男16例，女20例。年龄35～76岁，平均52.6岁。病史2.5～25年，平均9.3年。22例曾行1～5次手术。主要表现是反复发作的腹痛、寒战、高热、黄疸，黄疸多为中、重度或长时间持续黄疸。呕血或黑便4例，脾肿大22例，腹水5例，腹壁静脉曲张6例，血细胞计数白细胞低于正常值3例，血小板低于正常值10例，贫血7例，乙肝表面抗原阳性7例，血浆白蛋白低于35g/L11例，碱性磷酸酶升高29例，γ-谷氨酰转肽酶升高31例，凝血酶原时间延长29例，平均延长3.3s。

　　1.2 治疗方法 行B超、CT、MRI等影像学检查，了解肝胆管结石所处位置、肝脏形态、脾肿大和腹水情况，结合临床制定治疗方案。经必要的护肝、支持以及针对消化道出血治疗等围手术处理后，全部接受手术治疗。一期手术28例，手术方式:肝部分切除术12例，肝胆管盆式内引流术19例(其中4例同时行肝部分切除术)，肝移植1例。一期行肝胆管切开取石引流术8例，争取减轻淤胆造成的肝功能损害，并给予护肝、支持治疗，3个月后再行肝部分切除、肝门部胆管狭窄整形、胆肠吻合术等彻底的胆道手术。

　　2 结果

　　32例病人治愈，4例由于肝功能损害无法逆转，进而发生肝功能衰竭，甚至多器官功能衰竭(MOF)而死亡。4例死亡病人中分期手术者3例。

　　3 讨论

　　肝胆管结石是我国的常见病和难治性胆道疾病，肝胆管结石以其病变广泛、病情复杂、并发症发生率高、复发率高为特点，其在治疗上的复杂性、严重的并发症和晚期的肝损害，是非肿瘤性胆道疾病死亡的关键因素[1] 。肝胆管结石病人相当一部分伴有门静脉高压症，门静脉高压症可以是胆汁性肝硬化、肝炎后肝硬化、血吸虫性肝硬化或者特发性肝硬化引起。本组病人中以胆汁性肝硬化为主(28例)。当肝胆管结石和门静脉高压症时，治疗很复杂，必须兼顾肝胆管结石合并门静脉高压症两种疾病。肝胆管结石并发的肝汁性肝硬化引起门静脉高压症在彻底去除胆汁性肝硬化的致病因素后，可使肝损害恢复，从而纠正门静脉高压 [2] 。对于此类病人，选择适宜时机进行一期彻底的胆道手术，可以收到较好的疗效。本组28例一期手术病人除1例死亡外，其余病人疗效良好。但必须清醒认识到病人肝功能是受损状况，围手术期要加强护肝和支持治疗，使急性肝损害趋于恢复，凝血功能达到或接近正常，从而避免术中过多出血加重原有的肝损害或被迫改分期手术。而且要有充分的思想准备面对解剖肝门的困难，要熟悉肝门部胆管狭窄显露、切开、整形及肝叶切除技术，因为相当一部分病人是再次手术，本组有22例曾行1～5次手术。临床实践证实，有肝硬化背景的病人接受外科手术治疗时往往预后不佳 [3] 。对失代偿的肝硬化病人而言，在肝肾功能、凝血机制、营养状况未改善前对其实施一种简单手术都可能是高风险的，对此外科医生应有清醒的认识 [4] 。肝胆管结石合并门静脉高压症的围手术期治疗相当关键。围手术期应积极补充维生素、新鲜血、凝血因子，改善凝血酶原时间的异常，尽可能为下一步的手术治疗创造好的时机。

　　肝胆管结石的外科治疗应遵循“去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅胆流”的原则，具体的手术方法有:(1)肝胆管切开取石术;(2)肝部分切除术;(3)肝胆管狭窄、畸形修复、矫正术或胆肠吻合术;(4)肝移植术 [1] 。对于肝胆管结石合并门静脉高压症病人，如果手术时机适合，条件允许，可以选择一期彻底的胆道手术。本组一期手术28例，其中肝胆管盆式内引流术19例。肝胆管盆式内引流术，不但能取净肝内胆管结石，并能解除狭窄，又能通畅引流，还可避免结石的残留与复发。对于胆汁性肝硬化持续时间长，肝功能损害严重，可采用肝移植术治疗，本组1例这种病人行肝移植手术，获得良好的治疗效果。对于急症或重症病人，或是在一次性手术实施中出血甚多，可能发生肝功能代偿不全时，先一期行单纯胆管切开取石引流手术，目的是挽救病人生命或为二期确定性手术作准备，争取减轻淤胆造成的肝功能损害，并给予护肝、支持治疗，3个月后再行肝部分切除、肝门部胆管狭窄整形、胆肠吻合术等彻底的胆道手术。由于这部分病人病情多较急较重，治疗效果不理想，本组8例分期手术者有3例由于肝功能损害无法逆转，进而发生肝功能衰竭，甚至MOF而死亡。

　　肝胆管结石合并门静脉高压症治疗很复杂，应兼顾肝胆管结石和门静脉高压症这两种疾病，围手术期处理、手术时机、手术方式、同时处理或分期处理，直接影响治疗效果和预后。

　　参考文献

　　1 窦科峰，李海民.肝胆管结石的综合治疗与个体化处理.中国实用外科杂志，2004，24(2):70-71.

　　2 何振平.肝胆管结石并发门静脉高压症的外科治疗.中国实用外科杂志，2004，24(2):73.

　　3 Mansour A，Watson W，Shayani V，et al.Abdominal operations in pa-tients with cirrhosis:still a major surgical challenge.Surgery，1997，122(4):730.

　　4 汪邵平，霍枫，詹世林，等.肝硬化病人肝胆手术的风险因素分析.中国实用外科杂志，2003，23(7):428.