左肝胆管显露成型加肝左外叶切除术在肝内胆管结石治疗中的应用
发表时间：2012-08-29 浏览次数：659次
作者：高平 李冠雄 苗义 作者单位:719000陕西省榆林市第二医院外一科
【关键词】 左肝胆管
肝内胆管多发结石的治疗是临床中经常遇到的棘手问题。由于结石分布在肝内胆管，显露较困难，同时多发胆道狭窄的存在，使得选择治疗上有很多不易解决的问题。我们在近10年对肝内胆管结石的治疗中采用肝左外叶切除加肝残面扩张胆道成形引流，或局部肝胆管显露，取得了一定的临床效果，明显简化了手术过程。降低了手术风险和再手术难度。从1993～2003年共有该病例约30例，治疗效果显著。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例约30例，男13例，女17例，年龄24～63岁，均有多次住院病史，其中有胆道手术史的8例。术前B超、CT检查均证实，左、右肝胆管结石11例，左肝内胆管结石的有19例，合并肝总管结石的21例，术前行PTC检查的20例，ERCP6例，伴左外叶萎缩的有23例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 充分的术前准备是手术成功的关键，首先要明确肝管结石的分布和胆管狭窄的定位、术前B超、CT等非创伤性检查能清楚观察到肝内胆管结石的分布和狭窄部位的程度、范围，各胆管扩张的状态及是否伴有脓肿。CT、MRI可发现肝脏的形态改变及有无肝脏胆管肿瘤，为治疗方案的选择提供参考。肝胆管结石病人的病程长，营养状况差，肝功能受损。因此术前应纠正水电解质失衡和低蛋白血症、改善心功能状态、降低转氨酶、降低糖尿病人的血糖、补充维生素K以纠正凝血酶原时间，并使用有效抗生素以减少术后并发症，提高手术成功率。
1.2.2 手术方式 进腹后首先探查肝内胆管结石在肝左叶分布的情况，了解肝左外叶情况，如有左外叶萎缩，常规选择肝左外叶切除，经左肝表面或者肝残面可触及到结石走行及分布情况。分段显露切开肝胆管取石或成形开口，可经左主胆管支引导显露胆道至肝门部;也可先打开肝门部胆管，经左右汇合处显露至门静脉矢状窦部，保留该段胆管支，保护门脉系统，以保证左叶残余肝组织的门脉血供。经各切开处探查主胆管支，扩张胆管支开口并探查取石。术中结合胆道镜应用，冲洗胆道并尽可能取石，避免结石残留。由于胆道有一定扩张性，在无创伤的情况下扩张主要胆管支开口，逐步耐心取石，取石冲洗完毕后，选择引流方式。对胆总管或肝门部胆管扩张的患者;取石后胆总管、肝门部胆管或肝残面胆管盆式―空肠Roux-en-y吻合引流。对胆总管不扩张或肝门部胆道有狭窄的，在扩张各胆管支后，选用左肝胆管经肝残面扩张胆管成形引流，可不做胆肠内引流。胆道引流管经肝残面引出后与圆韧带固定，以利于今后再手术时胆道显露。一般不全程显露肝胆管，采用分段浅表显露，防止肝血供受损，也有利于手术后患者恢复。
2 讨论
肝胆管结石的治疗原则是去除病灶、解除梗阻、通畅引流 [1] 。多发的肝内胆管结石是临床中影响传统手术方式效果的主要难题。由于术中不能很好地显露各胆管支、使得取石后临床效果不够理想，经常多次手术不能解决问题。右叶的肝内胆管结石，主要以右后叶支胆道和尾状叶胆道多见，可分布至2～3级支，胆道扩张不明显;而左叶的肝内胆管结石，分布比较广泛;加之左叶肝组织较薄，主胆管表浅，一般容易形成结石，同时会伴明显的肝胆管扩张 [2] 。反复的胆管炎发作可形成明显的汇管区纤维化，影响门静脉及肝动脉;临床中常见合并结石的肝左外叶都有明显萎缩，且纤维程度明显;而右叶因结石形成纤维化萎缩的就不明显。由于左叶胆道的走行特点、临床中一般应用显露左肝胆道为治疗肝内胆管的主要手段。我们为了更好的显露各级胆管支，选用肝左外叶切除，经残面主胆管支引导、分段显露胆道，既可有效地显露左侧各二级主胆管开口，又可以显露右侧主胆管支及尾状叶胆管支开口，这种手术方式可 以防止门脉及肝动脉系统的破坏或损伤，有效地防止术后的肝萎缩和肝功能减退，降低手术难度。同时可经肝残面扩张的胆管2～3级支切开成形如盆式样，形成局部的扩张胆管池与肝门部相通;经局部扩张的胆管池选择胆―肠引流，或简单的胆道腹壁下标记引流。这种方式既可以充分的利用肝内扩张的胆道，也可以保留在胆总管和胆囊正常的情况下，肝外胆道系统的完整性。扩张的胆道引流后，也可利用胆道镜经引流窦道至肝内胆管或胆总管内取石 [3] 。利用肝左叶切除加左肝内胆管成形引流既可有效地解决肝内胆管结石的取除问题，也可以保留肝外胆道的完整性;同时能明显降低手术难度，减少术后的并发症，有利于术后患者恢复，为临床治愈创造条件和机会。
参考文献
1 黄志强.肝内胆管结石手术方法的选择.中国实用外科杂志，1994，14(3):136.
2 沈立荣.肝胆管结石并狭窄的诊治进展.实用外科杂志，1991，11(14):202.
3 胡泽民.肝内胆管结石并胆管狭窄的治疗.中国普通外科杂志，1998，5(7):139.
