重视困难腹腔镜胆囊切除术中性别的影响

　　作者：张震波,武海风,杨福泉,冯伟　　作者单位：陕西省第二人民医院，陕西 西安

　　【摘要】目的：探讨困难腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的手术方法，以有效预防并发症，降低中转开腹率。方法：回顾分析我院行困难LC 780例患者的临床资料，其中男604例，女176例。术前根据性别及B超等资料综合判断术中难易程度，分析造成手术困难的因素，以指导采用最佳手术方式及操作技巧减少中转开腹率。结果：本组LC均获成功，无中转开腹。其中Mirizzi综合征Ⅰ型16例和胆囊三角“冰冻样”改变49例均施行胆囊大部切除术。手术时间30～240min，平均69min。术后住院6～9d，平均7.8d，无并发症发生。结论：重视LC性别的影响因素，仔细解剖，严密操作，胆囊大部切除术残余的胆囊粘膜电凝烧灼，必要时“8”字缝合，充分引流，可顺利完成LC。

　　【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜;困难;性别;危险因素

　　Pay attention to sex factor in difficult laparoscopic cholecystectomy ZHANG Zhenbo,WU Haifeng,YANG Fuquan,et al.Dept.of General Surgery,the Second People's Hospital of Shanxi Province,Xi'an 710005,China

　　【Abstract】 Objective:To explore the operative skills in order to prevent complications and reduce the conversion rate to traditional operation in difficult laparoscopic cholecystectomy.Methods:The clinical data of 780 cases that underwent LC in difficult situation (male:604;female:176) in our hospital were analyzed retrospectively.According to the data of sex and Btype ultrasonography etc,we evaluated the level and reason that brought us to the formidable condition in these procedures before operation,which would give us a guide to choose the best operative methods and skills to reduce conversion rate to traditional operation.Results:All cases were performed successfully without conversion to traditional operation.There were 16 cases of Mirizzi syndromeⅠand 49 cases of the frozen Calot's triangle,which were given partial LC.All the other patients received classic LC.The operation time arranged from 30 to 240 minutes,the mean time was 69 minutes.The length of stay in hospital arranged from 6 to 9 days,the mean time of which was 7.8 days.All these patients recovered without complication.Conclusions:Surgeons should pay more attention to sex factors and drainage procedure.We also should dissect tissue carefully and cauterize the mucous membrane with coagulating electrode in partial LC.Sometime the figure of eight suture is helpful according to actual condition.With all the factors mentioned above,the LC in difficult condition can be performed successfully.

　　【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Difficult;Sexuality;Risk factors

　　我院自1992年至今共完成腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)万余例，回顾性分析780例困难LC后认为与性别有一定的关系，同样病情时男性比女性手术困难，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组780例中男604例，女176例。18～81岁，平均56岁。慢性结石性胆囊炎急性发作704例，其中胆囊化脓坏疽418例，严重充血水肿、张力大、胆囊壁增厚270例，Mirizzi综合征Ⅰ型16例;既往无胆结石病史，此次急性发病诊断为胆结石29例;慢性萎缩性胆囊炎47例。病史3d～20年。合并高血压、糖尿病151例。有上腹部手术史20例，胃大部切除史6例，胆囊切除后残余胆囊3例，胆囊造瘘史4例，结肠癌手术史5例，脾破裂切除术2例。本组65例行胆囊大部切除术，余均行LC。术毕常规放置腹腔引流管，部分置2根引流管和(或)加置自制双套管引流[1]。

　　1.2 手术方法 全麻，建立CO2气腹，压力控制在12～15mm Hg,根据术中暴露情况及手术难度调整气腹压力。常规三孔法施术。若暴露困难、手术难度大可改行四孔法。分离粘连，仔细解剖胆囊三角，顺行切除胆囊，部分顺逆结合法切除胆囊。若胆囊三角呈“冰冻样”粘连和Mirizzi综合征者施行胆囊大部切除[2，3]。残余胆囊粘膜电灼，必要时用7号丝线或40可吸收线“8”字缝合，局部置1～2根引流管。取出胆囊，切口创可贴粘合。

　　2 结 果

　　本组患者男性多于女性。病史、症状、体征相同时男性较女性手术困难，但本组均顺利完成手术，无中转开腹。手术时间30～240min，平均69min。放置腹腔引流管1～2根，必要时加自制双套管引流管1根，术后6～9d 出院，平均7.8d，无并发症发生。术后随访1～12年，无残余胆囊发生。

　　3 讨 论

　　3.1 困难LC的术前评估 (1)困难LC多发生于急性期结石性胆囊炎和少数长期慢性胆囊炎反复发作，致胆囊萎缩粘连;(2)急性期结石性胆囊炎，持续性疼痛超过72h，伴有发热、血象高，B超示胆囊壁厚大于0.5cm ，考虑有化脓、坏疽;(3)此次就诊前半个月曾有持续性右上腹疼12h以上，伴有低热，经解痉、镇痛、消炎逐渐缓解者，B超示胆囊壁厚大于0.4cm;(4)多年胆结石病史，经常发作经保守治疗缓解者，或多年胆结石无症状，B超检查示胆囊萎缩，周围轮廓不清;(5)性别差异，上述4条病史、症状、体征相同时，男性较女性手术困难。即使放宽适应证，对急性期患者在同等条件下女性可作为本次的手术指征，而男性(此时症状已控制)最好推迟3个月后再行LC为妥。

　　3.2 性别在困难LC中的影响 胆石症患者中女性发病率高于男性，但作者统计资料中困难LC男性多于女性，我们认为：(1)男性患者多有不良生活习惯，如吸烟、酗酒、生活不规律;(2)发病后，多不引起重视，不积极就医，或对手术畏惧，不愿手术治疗，致症状病情反复出现，局部病变加重，手术困难;(3)男性机体应激反应可能强于女性，局部充血、水肿、炎性渗出等病理反应明显。长久以来，胆囊三角呈“冰冻样”改变。

　　3.3 困难LC操作技巧 紧靠胆囊钝锐结合分离粘连，分离时要有一定的张力，防止电切时组织挛缩损伤肠管。在无法辨清解剖关系时，不要盲目操作，应细心分离，“宁伤胆，不伤肠”。处理Calot三角时更应注意“宁伤胆不伤管”的原则，“冰冻样”三角处理相当困难，紧靠Hartmann袋切开浆膜，尽量游离出胆囊管，此时胆囊管很短或无胆囊管且水肿，组织极脆，上钛夹时应适度，以免割断，近端夹闭，远端可不夹，直接剪断，或开窗减压，取出结石，行胆囊大部切除，剩余胆囊粘膜电凝烧灼。此时胆囊管可能已闭锁。萎缩性胆囊炎，壁增厚且纤维化，胆囊内胆汁很少或消失，此时胆囊管已狭窄或闭锁[4]，术毕注意观察有无胆汁外溢，必要时“8”字缝合1针，将胆囊及结石放入自制的标本袋内取出，防止污染切口。小网膜孔放置腹腔引流管。

　　3.4 胆囊床放置多根引流管的目的 困难LC一般创面较大，在剥离过程中有较多组织碎片和坏死的粘膜、脓苔、碎石等，易堵塞引流管侧孔。笔者主张同时放2根6×9规格的橡胶管，或1根6×9规格的橡胶管加1根自制双套管引流。如果只放1根引流管，若堵塞则引起积液感染;引流管不要太细、太软，也不能太粗太硬，一般选用6×9规格，以保持引流通畅。

　　3.5 并发症的防治 LC的并发症多见于2种情况：(1)手术特别容易，自信心强，忽视了解剖的变异;(2)特别困难的LC，辨不清解剖关系，易损伤重要器官和管道。因此术中操作是关键，应靠近胆囊分离，以防肠管损伤;仔细解剖胆囊三角防止损伤胆总管和右肝管。更要防止胆囊动脉破裂大出血，遇出血先压住观察，不能盲目夹闭。急性期胆囊多从肝上撕下，其创面止血较难，遇静脉窦，越电凝创面越大，会出血不止，此时宜先用纱布压迫，再填塞明胶海绵，一般多可止血。

　　【参考文献】

　　[1] 张震波,杨福泉,冯伟.腹腔镜手术治疗Mirizzi综合征38例报告[J].中国内镜杂志,2006，12(2):175176.

　　[2] 周晓初,尹耀新,熊沛,等.Mirizzi综合征的腹腔镜治疗[J].中国内镜杂志,2004,10(5):3940.

　　[3] 张震波.腹腔镜胆囊切除术复杂问题的处理[J].腹腔镜外科杂志,2003，8(1):5859.

　　[4] 何天时,吴勇,谢浩,等.困难腹腔镜胆囊切除术的处理[J].中国微创外科杂志,2004，4(4):351354.