肝外胆管结石的微创治疗

　　作者：纪程宏,姜,杰,庄建民,郭久冰　　作者单位：福建省厦门市第二医院海沧医院，福建 厦门，361026

　　【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)+胆总管探查术(common bile duct exploration,CBDE)与内镜下Oddi括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)联合LC治疗胆囊疾病合并胆总管结石的临床效果及术式选择。方法：2001年4月～2007年12月我院采用微创外科技术治疗胆囊结石合并胆总管结石患者66例，其中LC+CBDE组48例，EST组18例，比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间、术后住院天数、住院总费用、并发症发生率、结石消除率等指标。结果：LC+CBDE组与EST组手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间、结石消除率等指标差异无显著性(P>0.05)，LC+CBDE组住院总天数、住院总费用、并发症发生率明显少于EST组(P<0.01)。结论：两种术式各有其适应证和优缺点，胆总管直径<1.0cm 时以行EST取石术为宜，2～5d后再行LC。既往有胆道手术史者亦EST取石为宜。胆总管直径>1.0cm，尤其是并存二级胆管结石者(无胆管狭窄)则宜行LC+CBDE。

　　【关键词】 胆总管结石;腹腔镜术;胆总管探查术;括约肌切开术;内窥镜检查

　　Minimally invasive procedure in treating gallbladder calculi with choledocholithiasis JI Chenghong,JIANG Jie,ZHUANG Jianmin,et al.Dept.of General Surgery，the Second Hospital of Xiamen City,Xiamen 361026,China

　　【Abstract】 Objective:To investigate the clinical effect of laparoscopic cholecystectomy (LC)+common bile duct exploration (CBDE) and endoscopic sphincterotomy(EST) combined with LC on treating the gallbladder disease with choledocholithiasis.Methods:The two minimally invasive procedures were carried out,which had sixtysix cases of cholecystolithiasis and common duct stones from Apr.2001 to Dec.2007.The patients were divided into two groups,with LC+CBDE group 48 cases and EST group 18 cases respectively.The clinical data were compared,such as operative time,blood loss,gastrointestinal function recovery time,postoperative hospitalization,cost,incidence of complication and clearance rate of stone.Results:There was no significant difference between the two groups about operative time,blood loss,gastrointestinal function recovery time and clearance rate of stone.(P>0.05).But there were significant differences in the postoperative hospitalization,cost,incidence of complication(P<0.01).Conclusions:There are respective indication,advantage and disadvantage between the two groups.If the common bile duct is less than 1.0cm in diameter,EST should be perfomed at first,followed with LC 25 days later.Otherwise,the better way is LC+CBDE,especially for secondary intrahepatic bile duct calculi(not complicated with stricture of bile duct).

　　【Key words】 Common bile duct calculi;Laparoscopy;Exploration of common bile duct;Sphincterotomy;Endoscopy

　　肝外胆管结石传统的治疗方法是：胆囊切除术、胆总管切开取石术，该手术创伤大，恢复慢，住院时间长，并发症多，近十年来逐渐被以腹腔镜技术和内镜技术为主导的微创手术所取代。目前临床上治疗肝外胆管结石采用的微创术式包括：(1)腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)+胆总管探查术(common bile duct exploration,CBDE);(2)内镜下括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)联合LC。本文就这两种术式治疗肝外胆管结石的疗效及其临床应用进行对比分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本文收集2001年4月～2007年12月我院采用微创外科技术治疗胆囊结石合并胆总管结石66例患者的资料。主要诊断依据B超、CT或MRCP。全部病例均经手术和病理证实。其中男30例，女36例，23～81岁;胆囊结石合并胆总管结石41例，胆囊合并二级胆管结石9例;既往有胆囊切除史、再发胆道结石5例，其中有上腹部手术史7例。

　　1.2 手术方法 根据患者不同情况采用不同手术方法：胆囊结石合并胆总管结石的患者，对于胆总管直径≤1.0cm先采用十二指肠镜Oddi括约肌气囊扩张(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)后再用网篮取石或行EST后网篮取石。术后病情稳定2～5d后再行LC。对于既往有胆道手术史胆道再发结石≤2.0cm也先采用行EST后网篮取石或机械碎石。对于胆总管直径≥1.0cm的胆道结石或合并肝内二级胆管结石，全采用LC+CBDE。

　　2 结 果

　　66例患者中48例采用LC+CBDE，其中放置“T”管28例。18例采用内镜下扩张或括约肌切开术联合腹腔镜胆囊切除术(EST+LC)。

　　2.1 两组手术时间、术中出血量及术后恢复情况 LC+CBDE组手术时间少于LC+EST组，术中出血量多于LC+EST组，术后肠功能恢复时间早于LC+EST组，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)。LC+CBDE组住院总天数、总费用明显少于LC+EST组(P<0.01)，结果见表1。 表1 两组手术时间、术中出血量及术后恢复情况

　　2.2 两组术后并发症与结石清除率比较 LC+CBDE组术后发生并发症4例(8.3%)，其中胆管残石3例(结石清除率93.75%)，术后两个月经“T”管窦道纤维胆道镜取石治愈，胆漏1例，经保守治疗治愈;LC+EST组发生并发症2例(11.1%)，其中胆管残石1例(结石清除率94.4%)，术后一个月再行LC+EST治愈。发生急性胰腺炎1例，经保守治疗治愈;均无严重并发症及死亡病例发生。两组间结石清除率无显著差异。LC+CBDE组并症发生率低于LC+EST组。

　　3 讨 论

　　随着患者对医疗技术水平要求的不断提高，微创治疗已逐渐被患者接受。目前LC+CBDE术与LC+EST术已成为治疗肝外胆管结石的理想术式，与开腹手术相比，两者均具有创伤小、疼痛轻、出血少、胃肠功能恢复快、住院时间短、并发症少等优点[13]。但两种术式各有优缺点。正确合理选择术式，才能将两种术式的优点最大发挥，最大程度降低手术创伤和减少并发症，加快机体恢复。EST联合LC治疗肝外胆管结石可以获得较高的取石成功率，而且结石残留率也相对较低，但存在以下不足[46]：(1)可能发生大出血、注射性胰腺炎、十二指肠穿孔、急性化脓性胆管炎等严重并发症，也有发生取石失败，取石不净需再次手术的可能;(2)易破坏括约肌的功能致永久性十二指肠返流，胆汁成份发生改变，增加了逆行感染的机会，可能导致结石再发;(3)需要经历两次不同的手术过程，患者经受两次痛苦，住院时间随之延长。本文结果显示LC+EST组术后住院天数明显多于LC+CBDE，后者优点在于可一次性解除胆总管结石和胆囊结石，既能保证括约肌的完整性，又不增加并发症发生率，更能体现微创的优势。但LC+CBDE也存在以下不足[7，8]：(1)可能出现胆道出血、胆管残石、胆漏、胆管狭窄、“T”管相关并发症、腹腔残留结石致腹腔感染等并发症;(2)不能解决十二指肠乳头炎性狭窄;(3)胆总管内径<0.8cm时行LC+CBDE可能发生术后胆管狭窄;(4)LC+CBDE对技术和设备配置要求较高，特别要求术者具备娴熟的腹腔镜下胆总管切开、胆道镜探查取石、“T”管留置和缝合打结等技术。

　　本文资料显示LC+CBDE组手术时间少于LC+EST组，术中出血量多于LC+EST组，住院总天数、住院总费用明显少于LC+EST组(P<0.01)。两组间结石清除率无显著性差异。LC+CBDE组并发症发生率低于LC+EST组。彭颖等[9]总结了国内外文献对胆管结石合并胆总管结石微创治疗方法进行比较，得出结论认为LC+CBDE能够在一次操作中同时处理胆囊结石和胆总管结石，具有住院时间短、治疗费用低、保留Oddi括约肌功能和远期并发症发生率低等优点，结石清除率、早期并发症发生率和死亡率优于或等于LC+EST。随着腹腔镜技术的提高和设备的发展，LC+CBDE的应用逐渐增加，对于合适的患者被认为是比LC+EST更有效和可取的方法。陈景繁等[10]认为胆总管直径1cm以上、无明显胆管狭窄、无肝内广泛多发结石者应首选LC+CBDE。贺更生等[8]认为对胆总管内径<0.8cm者，施行胆总管探查术易发生胆总管狭窄及胆漏。秦鸣放等[11]总结了3 000余例微创手术的资料制定了肝外胆管结石阶梯性方案，根据病情选择合适的方法。此外还要根据术者对各种操作的熟练程度，从最有把握的操作开始，才能减少创伤，提高成功率。因此，目前治疗胆囊结石合并胆总管结石的最好方法仍未达成统一认识。术前必须综合考虑患者的具体情况、胆总管结石的数目和大小、医师的技术和可利用的设备等因素而采取个体化的治疗方案。

　　随着腹腔镜技术的日益普及，外科医师经验及技能的不断提高，对胆总管直径1cm以上，无明显胆管狭窄、无肝内广泛多发结石者采用腹腔镜行胆囊切除、胆总管探查、纤维胆道镜取石是比较安全合理的，这样可减少患者二次手术的痛苦，减少住院时间及住院总费用。对是否放置“T”管，目前认识尚不一致，有学者认为放“T”管引流，可避免术后胆漏，给术后检查胆管内有无结石及胆道镜取石留下了通道[12]。国外的一些回顾性分析临床资料也表明腹腔镜胆道探查术后胆总管“T”管引流患者手术并发症发生率明显低于胆管一期缝合患者[13]。张文兴等[14]认为应严格手术指征，对明确的原发或继发肝外胆管结石不伴肝内胆管结石，胆管无炎症、狭窄，直径≥1.0cm，十二指肠乳头开放良好无狭窄者，可行胆管一期缝合。我们认为，胆总管直径≥1.0cm，胆总管探查阴性(无结石或已排出)，或结石已经取净，胆总管下段开口通畅，无或仅有轻度的胆总管炎者为该术式的适应证。对术前合并急性胰腺炎或胆管炎、术中发现胆管或胆管下端开口狭窄及胆管结石难以取尽的患者，需要胆道引流减压和术后再次处理胆道问题，放置“T”管是有益且必需的。

　　EST取石术是治疗肝外胆管结石的补充[15]，其适应证为：(1)术前诊断不明确者，行ERCP可确诊肝外胆管结石、是否合并狭窄，如结石直径<1.0cm，尤其是位于胆总管下段的结石可经EST取出;(2)行腹腔镜胆囊切除结石掉入胆总管，术后胆道继发性结石者;(3)反复探查胆总管下段，术中一期缝合胆总管，术后因局部水肿严重，出现黄疸、黄疸加重或腹腔引流管有较多胆汁者;(4)对于既往有胆道手术史、再发胆管结石，考虑腹部粘连者，可先行EST+二期LC。

　　对于合并肝内多发结石、腹腔粘连严重、十二指肠乳头严重狭窄或怀疑恶变时，应果断中转开腹，以免引起严重后果。

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