腹腔镜胰十二指肠切除术的初步经验

　　作者：周振旭1,林卫红2,尤和谊1,朱恒梁1　　作者单位：温州医学院第一附属医院，浙江 温州 325000，1.腔镜外科;2.手术室

　　【摘要】目的总结腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)的初步经验。方法 于2008年5月20日及2009年4月24日分别对本院1例胰头腺瘤和1例早期胰头癌施行了LPD。结果 2例LPD均顺利完成，手术时间分别为370 min和550 min，术中出血分别为800 mL和1000 mL。例1术后发生一过性的胆漏和阻塞性黄疸，例2术后发生切口感染。2例均未发生胰漏，分别为术后38 d和术后22 d出院， 分别随访近2年及1年无不良主诉，无肿瘤复发及转移。结论 LPD显示一定的微创优越性;腔镜下胰肠、胆肠吻合是技术瓶颈;开展LPD必须是熟练掌握开腹胰十二指肠切除术和腹腔镜技术的术者，且严格掌握手术适应证;手术器械的改进和胰肠、胆肠吻合方式的优化是该术式能否进一步推广的关键。

　　【关键词】 腹腔镜;胰十二指肠切除;胰腺肿瘤

　　腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)因手术操作复杂、手术时间长、术后并发症发生率高，以及尚不确定的肿瘤切除安全性、术后生活质量等问题，国内外开展的并不多，其微创优越性备受争议[1-4]。我院2008年5月20日及2009年4月24日分别为1例胰头腺瘤和1例早期胰头癌成功施行了LPD，手术顺利，现报告如下。

　　1 临床资料

　　例1，女，50岁，因“常规体检发现胰头部占位40 d”入院。患者无不良主诉，查体无异常发现，肿瘤标志物、血常规、肝功能、肾功能、凝血功能均无异常。B超示胰头约3 cm×3 cm低回声结节，提示实质性病灶。CT及MRA均提示胰头部囊实性占位，包膜完整，胆总管无增粗。于2008年5月20日在全麻下行LPD，手术时间约370 min，术中出血800 mL，输浓缩红细胞1.5 U。术后第4天肛门排气，能下床轻微活动;第5天拔胃管，进流质饮食。胰肠吻合口引流管术后第6天拔除。胆肠吻合口引流管术后第10天出现胆漏，最多500 mL，发生胆漏期间无发热和腹部症状及阳性体征，术后第35天拔管。术后第4天出现梗阻性黄疸，血总胆红素最高达96 ?滋mol/L(直接胆红素77 ?滋mol/L)，之后渐降，至术后第12天血胆红素恢复正常。术后第38天顺利出院。术后病理报告：胰头浆液性微囊性腺瘤。随访近2年无不良主诉。

　　例2，女，62岁，因“右上腹痛40 d，加重2 d”入院。查体皮肤巩膜无明显黄染，右上腹轻压痛。入院总胆红素20 ?滋mol/L(0～20.0 ?滋mol/L)，直接胆红素8 ?滋mol/L(0～6.8 ?滋mol /L)，CA199 139 U/ml(0～37.0 U/ml)。CT示胆系扩张，考虑胆总管下端病变，占位磁共振示胆总管下段狭窄，考虑胆总管下段占位性病变。于2009年4月24日行LPD(Whipple术)，手术时间550 min，术中出血1000 mL，未输浓缩红细胞。术后恢复良好，术后第4天肛门排气，能下床轻微活动;第5天拔胃管，进流质饮食。胰肠吻合口及胆肠吻合口腹引管术后第5天均拔除。术后发生切口感染。术后第22天顺利出院。病理报告：胰头中分化导管腺癌(1.5 cm×1.0 cm)，胰腺切缘阴性，肝十二指肠韧带2枚淋巴结阴性。随访1年无不良主诉，无肿瘤复发或转移。

　　2例患者的主要步骤包括：①例1先行胰头肿瘤局部切除的可行性探查，例2先行胆总管切开胆道镜探查。②LPD可行性的探查。③例1离断十二指肠球部，保留幽门;例2离断胃体。④离断胰颈部。⑤廓清肝十二指肠韧带，例1离断胆总管，例2离断左右肝管。⑥离断胰腺钩突部。⑦离断空肠上端及十二指肠。⑧切除胆囊。⑨重建胰肠、胆肠、胃肠通道，2例都采用Child重建方式，例2因损伤横结肠动脉，加行部分横结肠切除术。

　　2 讨论

　　2.1 LPD的微创优越性 我们体会，LPD腹腔镜手术有一定的优越性，主要有以下几点：①手术探查视野开阔，探查范围不受切口限制，辨认组织清晰。②虽然超声刀的切割速度不尽人意，但超声刀止血效果良好，术野出血少，如本组2例超声刀断离胰颈部无出血，胰腺上下缘无需预结扎血管;同时超声刀能在原位间隙解剖，对周围脏器组织牵拉和挤压少，对内环境扰乱轻，如胰颈部与肠系膜上静脉门静脉之间胰后隧道的探查，较开腹更直观便捷。③切口小，疼痛轻，术后切口感染和裂开机会少。④术后胃肠道恢复快，术后肠粘连和肠梗阻少。本组2例术后均未送ICU，术后前几天患者主诉少，症状轻，下床活动早，显示出一定的微创优越性。

　　2.1 LPD手术中的难点及我们的解决方法或处理体会

　　2.1.1 廓清肝十二指肠韧带，胆管与门脉、肝动脉的分离解剖：我们的体会是，一方面胆管与门脉、肝动脉紧密相连，易损伤血管，另一方面肝外胆道变异较多，致辨认困难。如例1为胆囊管低位汇入胆总管的解剖异常，离断胆总管后其右侧的低位胆囊管易误认为其他管道，例2为左右肝管低水平汇合的解剖异常，离断左右肝管及辨认也较困难。

　　2.1.2 胰腺钩突部切除：胰腺钩突部血管多与门静脉紧贴，是传统开腹胰十二指肠切除术的“危险三角”。有专家用可吸收夹钳夹后离断钩突部[2]，有专家用Endo-GIA离断钩突部[3]，也有专家用超声刀离断钩突部[4]。我们用双极电凝结合超声刀切断胰腺钩突部实质，遇其间细小交通血管用超声刀切断，较粗血管肠系膜上静脉侧用锁扣夹钳夹后离断，比较顺利。

　　2.1.3 胰腺吻合：各专家吻合方式不尽相同，本组例1行胰肠双层端侧套入式吻合，即将胰腺断端向左侧游离约2 cm，间断缝合空肠浆肌侧与胰腺背侧，根据胰腺断面大小纵行切开空肠适宜长度，空肠后唇全层与胰腺断端后缘、空肠前唇全层与胰腺断端前缘均予连续锁边缝合，并连续缝合空肠前壁浆肌层及胰腺腹侧表面以加强缝合。例2行胰肠双层端端套入式吻合，空肠后唇与胰腺断端后缘的显露相对容易。2例均无胰管支撑，术后均未发生胰漏。

　　2.1.4 胆肠吻合：本组例1肝外胆管不扩张，胆管壁薄，胆肠吻合难度极大，我们采用了3-0可吸收线连续锁边缝合，不仅缝合速度较快，而且显露好，缝合松紧度可靠。既避免了间断缝合的显露困难，也避免了单纯连续缝合可能导致的吻合口皱缩。虽术后发生了一过性的胆漏和梗阻性黄疸，但之后吻合口通畅。例2左右肝管分别与空肠用相同方法行两个胆肠吻合口，术后未发生胆漏和黄疸。

　　2.3 LPD病例的选择 有专家认为腹腔镜处理胰腺钩突不可避免地残留部分胰腺组织于肠系膜血管，达不到彻底根治的目的，对于胰腺癌患者，特别是癌肿位于胰腺钩突者，应该将其排除在外[5]。也有专家认为，腹腔镜对肿瘤根治性要求的完整的血管淋巴结缔组织的清扫效果有时更胜于传统手术[4]。但基本的观点认为LPD是目前最好选择：①胰头部良性肿瘤;②十二指肠肿瘤、壶腹部周围良性肿瘤或恶性肿瘤无腹腔内转移和淋巴结转移;③早期胰头癌[2，4-5]。我们的体会是，选择病例既要考虑肿瘤的根治性原则，也要考虑肿瘤对手术本身技术难度的影响。我们选择了胰腺良性肿瘤和胆总管下端癌(术后病理证实为早期胰头癌)，胰颈部与肠系膜上静脉门静脉之间胰后隧道的探查和分离较便捷，胰腺钩突与肠系膜上血管之间也易切除。本组例2早期胰头癌，肝十二指肠韧带淋巴结阴性，胰腺钩突切缘阴性，随访1年无复发和转移，选择应该是成功的。

　　因LPD要求气腹时间长;镜下胰肠和胆肠吻合手工吻合方式仍充满风险和挑战，术后胆漏和胰漏的风险较大，故宜选择身体条件较好的病例，本组2例符合这一条件。例1胆总管无扩张，发生了一过性的胆漏和梗阻性黄疸，故宜选择胆总管扩张的病例为妥。

　　总之，根据我们有限的经验，LPD显示出一定的微创优越性，但远期生存时间和生存质量需大宗病例长期随访，特别是胰肠、胆肠吻合技术具有极大挑战性。只有那些熟悉开放式PD，又熟练掌握了腹腔镜下操作技术的术者，可以尝试。我们期待出现优化和创新性的腹腔镜下胰肠和胆肠吻合方式，甚至像腹腔镜下的Endo-GIA用于胃肠吻合那样便捷可靠，以解决LPD的技术瓶颈。

　　【参考文献】

　　[1] Dulucq JL， Wintringer P， Mahajna A. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy for benign and malignant diseases[J]. Surg Endosc，2006，20(7)：1045-1050.

　　[2] 洪德飞，彭淑牖，郑雪咏. 完全腹腔镜胰十二指肠切除、胰空肠捆绑吻合术治疗十二指肠乳头癌1例[J]. 中华外科杂志，2006， 44(5)：357-358.

　　[3] 　蔡秀军，陈继达，虞洪，等. 完全腹腔镜下胰十二指肠切除术1例[J]. 中华医学杂志，2005，85(27)：1944.

　　[4] 郑民华. 腹腔镜在胰十二指肠切除术的应用与评价[J]. 中国微创外科杂志，2006，6(1)：5-7.

　　[5]　 蔡秀军，王知非. 腹腔镜胰十二指肠切除术//赵玉沛. 胰腺病学 [M]. 北京：人民卫生出版社，2007：695-701.