老年急性胆囊炎手术治疗76例临床分析
发表时间：2012-07-11 浏览次数：609次
作者：高志成,廖培雷 作者单位：成都,新津县人民医院普外科
【摘要】目的探讨老年急性胆囊炎的临床特点。方法对我院2004年1月～2010年1月经手术治疗的76例老年急性胆囊炎的临床表现及治疗进行回顾性分析。结果76例中治愈75例，死亡1例。术后切口感染、电解质紊乱、肺部感染等并发症高达9.0%～10.0%。结论老年人对急诊胆囊手术一般都能耐受，早期手术及积极防治术后并发症可降低死亡率。
【关键词】 老年;急性胆囊炎;右肝萎缩，胆囊异位;手术
老年急性胆囊炎常伴有多种慢性老年病，治疗比较棘手，为探讨老年急性胆囊炎手术治疗的效果与方法，我们对76例老年急性胆囊手术治疗情况进行了分析。
1临床资料
1.1一般资料本组男23例，女53例;年龄60～70岁者54例，70～82岁者22例，平均年龄70.5岁。本组76例老年急性胆囊炎中，急性结石性胆囊炎70例，非结石性急性胆囊炎6例。入院时间：发病后24h内37例，48h以上23例，72h以上16例。既往有慢性胆囊炎反复发作史45例，病程5个月～30年。有并存疾病39例(51.3%)，其中高血压25例，慢支炎、肺气肿5例，糖尿病5例，前列腺增生4例。本组病例行单纯胆囊切除54例，胆囊切除加胆道探查14例，胆总管十二指肠吻合术1例，胆囊部分切除6例，胆囊造瘘1例。
1.2临床表现右上腹痛伴寒战发热37例(49%)，轻度黄疸22例(29%)，上腹部压痛和肌紧张49例(64%)，腹膜刺激征阳性13例(17%)。B超检查70例(92%)，发现胆囊壁增厚和胆囊积液55例(73%)，胆囊结石伴声影30例(40%)，肝、胆管扩张伴结石14例(18%)。上腹部剑突右下方深压痛，腹软，Murphy征(-)，右肝区叩痛明显27例(35%)
1.3手术方式本组病例行单纯胆囊切除54例，胆囊切除加胆道探查14例，胆总管十二指肠吻合术1例，胆囊部分切除6例，胆囊造瘘1例。
1.4并发症及结果术后并发肺部感染6例，脑梗塞2例，切口感染2例。76例全部手术治疗，75例痊愈，1例因糖尿病并发肺部感染及切口感染死亡。
2讨论
随着我国人口的老龄化，老年结石性胆囊炎发病率逐年上升，结石性胆囊炎是影响老年人健康的常见病，文献报道国内发病率为8%～10%，死亡率高达10%～30%[1]。老年人结石性胆囊炎特点除免疫功能低下，对炎症的应激反应差而外，还有一个很重要特点为右肝萎缩，胆囊异位。文献报道80%以上老年人结石性胆囊炎，常合并右肝萎缩，胆囊异位于右膈顶或右肾前，常常表现为腹软，右肝区叩痛明显处常示病变胆囊所在[2]。本组27例术中发现右肝前缘在右锁骨中线肋缘以上8cm以上，右腋前线肋缘以上12cm以上。老年人，在胆囊结石并胆囊炎时病情进展快，炎症消退慢，加上伴有全身动脉硬化及局部炎症，胆囊动脉管径变窄甚至闭塞。一旦疾病急性发作，则病情进展迅速恶化，胆囊化脓、穿孔或化脓性胆管炎，出现中毒性休克。
2.1手术时机
老年结石性急性胆囊炎多是在慢性炎症基础上发病，本组占59.2%。胆囊多有纤维化、萎缩、功能丧失，加上老年人全身各重要脏器的机能储备及代偿能力降低、正常的免疫功能随年龄增大而下降，对疾病尤其是感染的应激性和抵抗力下降，胆囊易出现化脓、坏疽病理改变，老年结石性胆囊炎，保守治疗常难以逆转病理改变，故老年结石性急性胆囊炎一经确诊，应早期手术。我们主张有胆囊肿大，B超提示胆囊颈部结石嵌顿者;伴有黄疸、发热及腹部压痛、反跳痛明显伴有肌紧张者;经抗感染、解痉治疗48h后腹痛仍不缓解，体检腹部压痛反跳痛加重出现肌紧张者;体温升高，WBC高于15×109/L，中性白细胞分类大于90%者，应考虑急诊手术治疗。一般认为发病72h以上，胆囊三角充血、水肿、周围粘连较重，操作困难，倾向于保守治疗，待急性炎症过后手术。但老年结石性急性胆囊炎病理改变与人体差异等多种因素有关。手术时机的选择不能拘泥于72h这一人为界限[3]。因老年人反应能力差等原因，有时就诊较晚，本组有16例(占21%)发病超过72h以上就诊，致使相当部分病人失去早期手术机会。本组16例在发病72h后手术治疗，除1例因胆囊坏疽、穿孔并存糖尿病患者死于感染性休克、多器官功能衰竭外，75例治愈。但发病72h后手术治疗的并发症发生率要高于72h内手术者。因此，充分的术前准备及早期手术是减少并发症及降低病死率的关键，故在手术前要积极予以抗休克、抗感染治疗。防止重要脏器衰竭，但也不能因为老年患者手术耐受性差而过分强调术前准备，或等待病情稍缓解而丧失手术时机。
2.2手术方式
本组59.2%病例在慢性炎症基础上合并急性炎症，手术操作时有一定难度，应根据不同情况选择不同术式，手术方式在原则上应力求简单、适用，切忌单纯追求完美而增加手术风险。本组除1例行胆囊造瘘而外，其余根据情况行胆囊切除、胆总管探查、胆囊部分切除及胆肠吻合。我们认为胆囊切除术适用于患者一般状况良好、各器官功能基本正常、能耐受麻醉及较长时间手术、胆囊三角能解剖清楚者。对于胆囊壁坏疽，合并休克患者应力求术式简单、有效、迅速，必要可行胆囊造瘘术。对老年人手术操作要轻柔，对于右肝萎缩，胆囊异位病人，术中膈下填塞中号盐水沙布，尽可能将右肝托出，必要可切断右三角韧带、冠状韧带，避免过度牵拉，减少胆心反射发生。可采取顺逆法行切除胆囊，胆囊管、胆囊动脉。胆总管必须显露清楚，且操作一定要细致，若因胆囊三角区水肿严重，解剖关系显露欠佳，可于胆囊底将胆囊切开、吸净，沿黏膜游离至胆囊管，双重结扎，确切止血，以减少对病人的手术打击，避免出现并发症。在坏疽性胆囊炎时，特别是由于胆囊颈部结石嵌顿所致的坏疽性胆囊炎时，其肝门、胆囊三角与肝十二指肠韧带严重充血水肿，有时形成块状粘连，分离极易导致胆道损伤及出血。对于此类胆囊三角区解剖困难，病理情况复杂的病人行胆囊大部切除，可以取石，去除炎性坏死的病灶。胆囊大部切除后，因失去了残留的胆囊黏膜和胆管系统的连续，因而可以避免结石复发，同时避免了因强行切除胆囊，可能造成胆管损伤或出血。对于切除困难的胆囊不失为一种有效而实用的方法。具有手术方法简便、时间短、安全、效果确切、出血少的优点[4]。合并休克患者更应力求术式简单、有效、迅速、必要可行胆囊造瘘术。总之，老年结石性急性胆囊炎充分的术前准备及早期手术是减少并发症及降低病死率的关键。文献报道，老年急性胆囊如不手术，胆囊穿孔的危险性高达40%-70%，且死亡率高[5]。故在手术前要积极予以抗休克、抗感染治疗，防止重要脏器衰竭，积极治疗并存病，加强围手术期处理，选择合理的手术方式，不能因为老年患者手术耐受性差而过分强调术前准备，或等待病情稍缓解而丧失手术时机。同时，每一位外科医生必须牢记右肝萎缩，胆囊异位是老年结石性胆囊炎的一个很重要的特点，不能因为个别病人体征不重，就误认为病情不重，而延误治疗。
【参考文献】
[1]吴正车.高龄胆囊炎、胆石症72例治疗体会[J].肝胆胰外科杂志，2000，12：521.
[2]吴金术.肝胆胰外科[M].北京：人民卫生出版社，2003：29-30.
[3]刘永雄.急性胆囊炎的手术治疗[J].腹部外科，1998，11：147-149.
[4]陈建光.胆囊大部切除治疗老年人急性胆囊40例体会[J].中国医药指南，2010,8(3)：100.
[5]陈占斌，邓伟均.68例急性老年性胆囊炎手术治疗体会[J].中国普外科杂志，2005，14(4)：626-627.
