胆囊癌的CT诊断
发表时间：2012-07-12 浏览次数：840次
作者：景国亮 作者单位：江苏省江都市人民医院 CT室，225200
【关键词】 胆囊癌 断层摄影技术 X线计算机
胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤,发病隐匿,主要表现为上腹部疼痛、消化不良、食欲减退或黄疸。胆囊癌的发病在消化道中仅次于胃癌、食管癌、大肠癌、肝癌及胰腺癌居第6位。CT在胆囊的诊断中占重要地位，它能发现和显示病变，确定病变侵犯范围及转移情况，对确定肿瘤术前分期，选择治疗方法及判定预后起着重要作用。
1 资料与方法
1.1 资料
本组39例胆囊癌中，男13例，女26例，男女之比1∶2，年龄37～72岁，平均年龄59岁。临床症状为持续性上腹部疼痛，出现黄疸、发热和腹水18例，腹部包块12例，无相应症状9例。
1.2 方法
使用美国GE公司生产的多排螺旋CT扫描机，患者平卧，扫描层面包括整个上腹部，采用平扫和增强扫描，层厚5 mm、间距5 mm。病变部位3 mm，扫描结束后采用三维成像技术进行后处理。
2 结果
2.1 肿瘤部位
39例中，胆囊底部12例，胆囊体部14例，全部胆囊13例。
2.2 肿瘤大小
直径2～6 cm，大小椭圆形、类圆形、不规则形可伴分叶改变。
2.3 肿瘤边缘
胆囊增大伴局部突起14例，不规则形11例，边缘不清、胆囊消失，表现肝内肿块11例。
2.4 肿瘤形态
表现为形态不规则等低密度肿块，CT值14～36 Hu，7例表现为胆囊壁结节样突起，增强后明显强化。
2.5 肿瘤侵犯周围器官及转移
(1)肝脏直接侵犯，表现肝脏、胆囊境界模糊不清，肝脏呈不规则低密度;(2)肝内转移灶;(3)淋巴结转移;(4)胆道梗阻征象，侵犯胆囊管、胆总管及肝内胆管时，均可出现梗阻性黄疸征象;(5)门静脉侵犯征象;(6)合并胆囊结石及慢性胆囊炎征象。
3 讨论
胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，86%发生于40～80岁年龄组，女性多于男性。一般认为胆囊癌的发生与胆囊结石伴发的慢性感染造成的长期刺激有关，因为80%的病例伴胆囊结石。病理上胆囊大小正常或增大或缩小，多发生于胆囊底部及体部，最常见的是腺癌，分为浸润型、黏液型及乳头型3种生长方式，瘤内可有坏死、出血、囊变及钙化，其转移途径有血行转移及淋巴结转移。早期胆囊癌无明显症状，典型的临床表现为上腹部持续性疼痛伴黄疸、发热及腹部包块，也可是非特异性症状为首发症状，全身检查及体检时发现。约1/3临床确诊时已经转移，部分病例转移灶的出现先于原发灶。胆囊癌的形态往往是两个类型的重叠或混合出现，一旦患者出现症状后来院作CT检查，往往已经出现不同程度的和不同形式的转移，扩张至十二指肠韧带、胰头引起的梗阻性黄疸并不少见，甚至主要表现为胆道系统的扩张或主要表现为肝内病变而掩盖胆囊的原发灶。
胆囊癌在CT平扫及增强的情况下一般表现为胆囊窝占位性病变，大体上分为三型：(1)肿块型：表现为胆囊窝较大软组织肿块，增强后有明显强化，常伴有肝脏转移及周围组织器官浸润，肝门、胰头周围及腹主动脉旁淋巴结转移等等。肝门区胆道受侵或肿大淋巴结压迫出现肝内胆管扩张;(2)胆囊壁增厚型：胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，此型常侵犯邻近的肝实质，表现为胆囊附近肝内的低密度区，少数胆囊壁增厚均匀一致，需与慢性胆囊炎的胆囊壁增厚相鉴别;(3)结节型：表现为单发或多发结节或小肿块，由胆囊壁突向胆囊腔内，局部胆囊壁可有增厚，类似于息肉，一般认为大于1 cm考虑恶性，小于1 cm为良性，增强后有明显强化，此型较少侵犯邻近肝实质。胆囊窝处未发现胆囊时除想到胆囊切除、缺如、异位外，应考虑到胆囊癌的可能。
个别早期胆囊癌的CT可以漏诊，尤其是在层厚比较厚扫描时。胆囊癌的淋巴结转移所致肿大淋巴结常发生在胰头区，可以酷似胰腺癌的CT表现。胆囊癌的肝内胆管及胆总管内播散常难以发现。胆囊癌与慢性胆囊炎相鉴别，以下CT征象可作为胆囊癌的诊断参考;胆囊壁增厚特别是结节样增厚(直径大于1 cm);胆囊壁强化显著;出现胆道梗阻。下列征象提示慢性胆囊炎的诊断：胆囊周围低密度区，反应胆囊壁水肿和周围的渗出、胆囊壁增厚但腔内面光整。胆囊癌侵犯肝脏和肝癌侵犯胆囊的鉴别：胆囊癌的强化明显，且持续时间长，软组织肿块内出现结石影则支持胆囊癌的诊断;胆囊癌很少侵犯门静脉伴门静脉癌栓形成，临床资料上如AFP的检测和肝炎、肝硬化病史也有助于两者的鉴别。
其它鉴别诊断：(1)胆囊腺肌增生症，CT表现为局限或广泛的不规则增厚、胆囊的缩小，与厚壁型胆囊瘤相似，有时较难鉴别;(2)胆囊息肉或乳头状瘤，息肉与乳头状瘤边缘光滑，密度均匀，单从结节本身很难鉴别，鉴别主要依靠胆囊癌的继发征象和转移征象;(3)胆囊窝其它肿块，急性胆囊炎穿孔、脓肿形成及慢性胆囊炎与附近脏器、网膜黏连成团时。鉴别要点是其它情况往往能显示胆囊的残余部分，而胆囊癌在各个方向和各个层面上找不到胆囊，特别是胆囊窝只有肿块没有胆囊时，应首先考虑胆囊癌的可能。
总而言之，胆囊的CT诊断有一定特征，但也有它的局限性，不可否认B超在胆囊疾病的诊断上有它独特的效果，临床上因为CT漏诊或误诊的胆囊癌不在少数，但CT对胆囊癌的浸润范围、分期、预后有着重要的作用，这是其它检查所不及的，笔者认为，50岁以上的女性患者，有长期胆囊炎、胆石症病史，CT发现正常的胆囊消失，胆囊窝处肿块，即可倾向胆囊癌的诊断。
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