萎缩性胆囊炎并胆囊结石的腹腔镜手术处理

　　作者：王超峰,成陕林,王新民,王宏孝,李丹阳　　作者单位：咸阳市中心医院，陕西 咸阳，712000

　　【摘要】目的：探讨为慢性萎缩性胆囊炎并胆囊结石患者施行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的可行性、安全性及手术并发症的防治。方法：回顾分析2003年5月至2008年6月我院38例施行LC的慢性萎缩性胆囊炎并胆囊结石患者的临床资料。结果：2例中转开腹，1例系胆囊十二指肠内瘘，1例因肝十二指肠韧带逆时针转位。余36例均经腹腔镜完成手术。术后2例少量胆漏，经持续引流痊愈;1例出血，经对症治疗痊愈。结论：术者要有足够的耐心，操作娴熟精细，严格遵照操作规程施术。对慢性萎缩性胆囊炎特别是合并胆囊结石的患者施行LC是安全可行的，可取得与开腹手术同样满意的疗效。

　　【关键词】 胆囊炎;胆结石;胆囊切除术，腹腔镜

　　Laparoscopy in treatment of atrophic cholecystitis combined with cholelithiasis WANG Chaofeng,CHENG Xialin,WANG Xinmin,et al.Dept.of General Surgery,Central Hospital of Xianyang,Xianyang 712000,China

　　【Abstract】 Objective:To explore the feasibility,safety and prevention of operative complications of laparoscopic cholecystectomy (LC) in the treatment of atrophic cholecystitis combined with cholelithiasis.Methods:The clinical data of 38 cases atrophic cholecystitis combined with cholelithiasis who underwent LC from May 2003 to Jun.2008 in our hospital were analyzed retrospectively.Results:Two cases converted to open surgery,inner fistula between gallbladder and duodenum occurred in one of them,and transposition of hepatoduodenal ligament happened in the other one.All the other patients underwent laparoscopy successfully.Bile leakage occurred in two cases,and were cured by continuous drainage.Bleeding occurred in one case,and was cured by symptomatic treatment.Conclusions:Laparoscopy in the treatment of atrophic cholecystitis combined with cholelithiasis is not only feasible but also safe,and it has the same effect as open surgery.

　　【Key words】 Cholecystitis;Cholelithiasis;Cholecystectomy,laparoscopic

　　目前腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)已成为治疗胆囊结石的金标准，然而多年来慢性萎缩性胆囊炎合并结石一直作为LC手术绝对禁忌证。2003年5月至2008年6月，我们在严格掌握手术适应证的前提下为慢性萎缩性胆囊炎并胆囊结石患者施行LC，取得了满意效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组38例中男27例，女11例， 23～69岁，平均45岁。术前B超检查示胆囊2.6cm×1.6cm～2.7cm×4.0cm大，壁厚0.5～2.1cm，均提示胆囊呈明显的慢性炎症表现且萎缩，胆汁暗区消失，胆囊内充满大小不等的结石。其中Mirizzi综合征Ⅰ型2例，胆囊轮廓不清17例;毕Ⅱ式胃大部切除术后2例，胃穿孔修补术后2例，脾脏切除术后1例，阑尾切除术后1例。全组术前常规行CT及ERCP检查，排除肝胆管结石，Mirizzi综合征Ⅱ、Ⅲ型及胆囊癌者。

　　1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，常规置入腹腔镜器械，经主操作孔用电钩或超声刀分离粘连，显露胆囊后根据探查情况决定具体手术方式，如顺行切除、逆行切除、大部切除或其他相应术式。17例采用三孔法手术，21例采用四孔法。

　　2 结 果

　　本组中转开腹2例，1例因胆囊管、胆总管十二指肠内瘘，1例肝十二指肠韧带逆时针转位超过90°;余36例均经腹腔镜完成手术，占94.74%。术中意外发现胆囊癌2例，行腹腔镜根治术。术后2例少量胆漏，持续引流3～5d后痊愈;1例出血，经输血、止血等对症治疗痊愈。随访32例3～54个月，占84.21%，均无明显的自觉症状及积液、黄疸等胆道狭窄或梗阻表现。

　　3 讨 论

　　慢性萎缩性胆囊炎临床较多见，由于慢性萎缩性胆囊炎慢性炎症的长期刺激，胆囊往往被大网膜及周围组织包裹，如合并结石有极高的恶变率，应早期手术。由于此类患者Calot三角难以解剖，因此要求术者具备较高的腹腔镜技术水平及足够的耐心。胆囊颈部与肝总管粘连严重或Mirizzi综合征Ⅰ型患者，锐性分离肝十二指肠韧带前叶，解剖出胆总管前壁后进一步确认胆囊管位置，在确定分离间隙后用细弯分离钳从前后三角逐步、分次分离。仍分离不清时，可采用浆膜下分离法找到胆囊管及胆囊动脉。为Mirizzi综合征Ⅰ型患者施术需特别谨慎，严格遵守“辨-切-辨”的程序进行[1]，防止损伤肝总管[2]，本组19例采用此法完成手术。用上述方法仍无法显露胆囊管的7例患者，可行胆囊大部切除术，切开胆囊取出结石后，用4号丝线缝扎胆囊管开口，剩余的胆囊粘膜电灼处理。其中3例在完成胆囊切开取石后，用直钳牵拉近侧胆囊残端进一步分离，解剖出胆囊管，在浆膜外用钛夹夹闭。虽有文献报告胆囊大部切除易引起胆囊管残留综合征[3]，但本组患者术后随访未发现此种情况。

　　本组22例由于胆囊动脉挛缩导致Calot三角难以解剖，对此，术者在第一肝门处首先解剖出左右肝管分叉及肝总管上段，在辨清胆囊颈、体部与右侧肝管及肝总管的关系，确认胆囊动脉后用钛夹或HemOlock夹闭，使大部分受牵拉的胆囊颈得到松解，胆管与肝管、胆总管之间的关系变得清晰，减少了损伤右侧肝管及肝总管的可能。未解剖肝门而直接处理胆囊动脉，则有极大的手术风险，值得注意。洪德飞等[4]提出的8项原则对处理复杂LC具有一定的参考价值。

　　处理完Calot三角后，由于胆囊萎缩，界限不清，用传统的电钩切除胆囊较困难。我们用左手牵拉胆囊颈，右手持弯钳由胆囊颈向胆囊底钝性分离，多可将胆囊完整剥离而极少损伤肝脏导致出血。因伤及肝中静脉远端致出血时，术者可左手持钳用纱布局部压迫，右手持电铲由周边向中心逐步电灼或用30普里灵线局部缝扎，本组4例用此法止血成功。

　　Calot三角确实难以解剖无法顺行手术时，可用逆行法切除。由于此法操作困难，用时较长，需娴熟的镜下操作技术，故非经验丰富者难以完成。王宏光等[5]报道，术中腹腔镜超声有助于明确胆囊管、肝管与胆总管的关系，本组3例用此法完成手术。为防止意外胆囊癌的漏诊，我们对所有标本均行术中冰冻切片检查，2例诊断为意外胆囊癌(T1a，T1b)而施行腹腔镜根治术[6]。

　　慢性萎缩性胆囊炎并结石的腹腔镜胆囊切除术是相对复杂、难度较大、极易引起损伤的一种LC，术者需具备娴熟的开腹胆囊切除术及LC经验，以更灵活、敏捷的思维综合分析判断，针对具体的病例选择不同的术式，术毕检查肝外胆管的连续性、完整性以及标本胆囊管的情况，这是早期发现胆道损伤的有效方式[7]。高难度手术虽是技术水平高的体现，但切不能为手术而手术，更不能忽视患者的生命安全，适时中转不仅可以保证患者的安全，而且是腹腔镜医师成熟的表现。

　　【参考文献】

　　[1] 姜洪池,高越.医源性胆道损伤的不可忽视性及其防治策略[J].中华肝胆外科杂志,2005,11(3):152154.

　　[2] 付由池,高自清,刘正才,等.LC致Mirizzi综合征二例胆管损伤的教训[J].中华肝胆外科杂志,2007,13(9):616.

　　[3] 刘峰.腹腔镜胆囊大部切除术后并发胆囊管残留综合征的原因和防治[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(2):159160.

　　[4] 洪德飞,彭淑牗.腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧[M].北京:人民卫生出版社,2008:5859.

　　[5] 王宏光,陈训如,罗丁,等.腹腔镜胆囊切除术13 000例的并发症分析[J].中华普通外科杂志,2006,21(3):167168.

　　[6] 王秋生,祝学光.腹腔镜胆道手术[J].武警医学,2007,18(9):693696.

　　[7] 刘国礼.腹腔镜胆囊切除与胆管损伤[J].中国微创外科杂志,2004,4(6):451452.