腹腔镜胆囊切除术出血原因分析及预防措施探讨
发表时间：2012-07-18 浏览次数：678次
作者：王姗,张国强,吴乔 作者单位：武警四川消防总队医院外科,四川 成都 610072
【摘要目的探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)术中术后出血的原因及预防处理措施，方法 对我院1999年9月至2007年5月共31例行Lc术出血患者的临床资料做回顾性分析。结果 1例制造气腹时套管针刺伤腹主动脉,中转开腹止血;7例Trocar穿刺孔出血,压迫,缝合止血;9例胆囊动脉出血,电凝,钛夹钳夹血管止血;12例胆囊床渗血,电凝,填塞止血材料止血;1例钛夹滑脱后胆囊动脉出血,开腹结扎血管止血，1例分离粘连时电凝钩误伤肠系膜动脉，小功率电凝止血。结论 腹腔镜胆囊切除术术中术后出血原因较多,但只要熟悉解剖结构,操作技术熟练,异常出血是可以避免和及时处理的。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术;出血;原因;预防处理
出血是腹腔镜胆囊切除术的常见并发症,大多是由于术者操作技术不熟练,术中解剖层次不清晰所引起的。我们对我院1999年9月至2007年5月间共31例行Lc出血的病例资料进行了回顾性分析，旨在探讨LC术中术后出血原因和防治措施。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组31例，男性20例，女性11例，年龄32～70岁，平均42岁，其中16例为急性胆囊炎发作，2例伴原发性高血压，均有右上腹疼痛伴背心不适症状。实验室检查：26例白细胞超出正常范围，1例血小板值偏低，7例ALT、AST轻度升高，10例淀粉酶值升高，血胆红素值正常。B超：27例胆囊结石其中7例有“双边征”，4例胆囊息肉。
1.2 手术方法及术中，术后情况 全麻下建立气腹(13-15mmHg)，取头高足低位，四孔法，其中约10例先以三孔法操作术中出血致术野模糊改为四孔法。1例制造气腹时套管针伤及腹主动脉，中转开腹止血;7例Trocar穿刺孔出血，压迫、缝合止血;9例解剖Calot三角时，误伤胆囊动脉，电凝以钛夹钳夹血管止血;12例剥除胆囊时，胆囊床渗血，电凝、填塞止血材料止血;1例分离粘连时电钩误伤肠系膜动脉，小功率电凝止血;1例术后出现血压下降，腹穿抽出不凝血，紧急抗休克并剖腹探察见胆囊血管所上钛夹滑脱，缝扎血管止血。
1.3 结果 31例均成功止血，1例经输血支持，合并高血压者术中术后血压维持于正常范围，均痊愈出院。平均住院天数7天。
2 讨论
2.1 出血原因分析
2.1.1 穿刺造成的出血 制造气腹时，套管针穿刺过深伤及腹主动脉、髂动脉、肠系膜血管引起大出血。Trocar穿刺时如穿刺部位选择不当，可引起皮下组织、肌肉组织、腹膜外组织出血，Trocar在右肋缘下穿入刺伤肝脏。取标本时，强行扩张戳孔，撕裂肌肉或伤及腹壁血管致出血。
2.1.2 胆囊动脉损伤 较多见，胆囊动脉管径纤细，损伤后出血量并不大，术者在视野不清的情况下盲目操作造成进一步损害是危险所在。胆囊动脉解剖学上变异很多，后支动脉漏夹，钛夹钳夹不牢松动、脱落以及急性炎症期术区水肿粘连解剖层次不清均是胆囊动脉易损伤的因素。
2.1.3 胆囊床出血 凝血功能障碍容易引起胆囊床弥散性渗血，剥离胆囊时过度牵拉胆囊撕裂胆囊床;胆囊与肝脏致密粘连，电切时层面过深伤及肝实质致出血。大功率长时间的电凝止血在胆囊床局部可形成痂壳，但撤离电凝器时也一并将痂壳撕脱会造成越凝越出血的局面。
2.1.4 其他 还有一些比较少见的出血原因如：解剖Calot时伤及肝动脉，门静脉;分离胆囊周围粘连组织致出血，电切钩误伤网膜血管、肠系膜血管;齿状抓钳取标本时抓伤肝脏或网膜致出血;血管所上钛夹夹闭不紧或滑脱;患者凝血功能差。
2.2 预防和处理
2.2.1 气腹针于脐上穿刺制造气腹是盲穿[1]，一般说来在穿刺过程中针头突破筋膜和腹膜时有两次突破感。但是过于肥胖的患者在穿刺过程中突破感并不显著，过瘦的患者又容易插入过深，操作时助手应与主刀协助尽可能从脐窝两侧提起腹壁，控制好穿刺力度，避免插入过深以及在穿刺过程中随意改变穿刺方向。为防止气腹针刺伤大血管 ，很多医生在行Lc时直接与脐上做切口，置入Trocar。脐上穿刺时，应选在腹白线上，因该处血管分布少不易出血，剑下Trocar进入时应在肝圆韧带右侧，避免损伤该韧带。取标本时，也最好选在脐部，该处组织相对疏松。如胆囊肿大，可先将胆囊颈部提出腹壁外，打开胆囊吸尽胆汁，以卵圆钳夹碎结石分次取出最后再将胆囊提出，切忌盲目扩张穿刺孔。术毕时，变换内窥镜位置，观察每一处穿刺孔有无渗血情况。穿刺孔出血，大部分可自行止血，如果渗血较多可在腹腔镜监视下作电凝或分层缝合腹壁，术后对切口行加压包扎。如果盲穿时损伤大血管生命体征会很快出现波动，或者已经在腔镜直视下发现出血部位则应即刻开腹止血，同时抗休克治疗，如需输血治疗尽量输新鲜血。
2.2.2 处理胆囊动脉一定要熟悉Calot三角的解剖层次，当胆囊管被夹闭切断后，避免用力牵拉致胆囊动脉撕断，如想避免此种情况，也可以先切开胆囊三角区后侧浆膜，再处理三角区前侧浆膜，依次处理胆囊动脉和胆囊管[2]如果在Calot三角发现“胆囊动脉”但又无法肯定时，可以沿着动脉向远端分离，直至明确其进入胆囊颈部才可钳夹、凝断。其实胆囊动脉容易辨认，因其有搏动，与胆囊交界处有一淋巴结，可以作为识别的标志。一些胆囊动脉在伸向胆囊时会分成前、后二支，因此在处理完前支，一定要小心寻找并处理后支胆囊动脉。当寻找到胆囊动脉，只要解剖上比较清晰，能够确认则不必刻意分离避免“骨骼化”以免钛夹夹闭不牢甚至术后滑脱造成大出血，本组中我们也遇到一例。针对胆囊动脉多变异，且急性炎症期解剖不清，为防止术中难以控制的大出血，有术者认为“三角区内凡疑为血管者均夹闭后离断，分离胆囊三角时，疏松组织均以电凝后切断，以免血管回缩后出血”[3]当然这样做的前提是绝对不可误伤肝、胆管。如果胆囊动脉被撕断后回缩至肝总管后方，应果断开腹止血。
2.2.3 在切除胆囊时，我们主张以“电凝”为主，并尽可能靠近胆囊一侧，对胆囊的牵拉既要有一定张力但又避免过度牵拉撕裂肝床。一些反复发作的胆囊炎，胆囊与肝脏间间隙消失，则不必要求完整切除胆囊，保留部分胆囊壁于胆囊床，电灼灭活残留组织。轻度的胆囊床渗血，一般可通过电凝止血，建议使用球状电凝器防止钩状电凝器止血使创面越烧越深。反复渗血时，术者左手持纱条吸附渗血或助手以吸引器吸出积血保持术野清晰，看准胆囊床出血点电凝止血，以纱条长时间压迫创面。个别止血困难者肝床呈弥散性出血，可以明胶海绵、生物蛋白胶、数字纱布等填塞压迫并辅以静脉止血药。术毕，以生理盐水冲洗术区直至清凉以明确无活动性出血。
需要引起重视的是，一些患者因合并心血管疾病，长期口服活血抗凝类药物，如病情允许术前应停用此类药物，改善凝血功能后择期手术。高血压使出血风险加大，对合并高血压患者术前术后均应将血压控制于正常范围。还有一些老年患者因血管弹性差，在气腹压存在情况下，细小血管的破损和创面渗血不易察觉，但手术结束气腹消失后，腹腔内压骤降反而引起出血。针对以上种种，预防性置放血浆引流管很有必要。“若术后腹腔引流管中血性液体引出，切引流液体量较大，有生命体征改变者，应行腹腔穿刺，床旁B超检查，明确有腹腔内出血后应立即手术行剖腹探查止血[4]。
【参考文献】
[1] 朱江帆.普通外科内镜手术学[M].济南:山东科技出版社，2001.98.
[2] 保学忠.三孔法腹腔镜胆囊切除术[J].中国临床学，2007,14(3):346～347.
[3] 汤朝辉.Lc中转开腹的原因分析[J].肝胆外科杂志，2002，10(1)：18～20.
[4] 李全生，扬和清，杜景平等. Lc术后出血的预防和处理中止血的体会[J]. 中国内镜杂志， 2004,10(5)：11～13.
