56例原发性胆囊癌的手术方式及生存期的分析

　　作者：辛国军1,王星1,赵国忠2　　作者单位：1.宁夏医科大学研究生学院;2.宁夏医科大学总医院肝胆外科

　　【摘要】 目的　探讨不同外科治疗方式对原发性胆囊癌生存期的影响。方法　对宁夏医科大学总医院2006年1月-2011年5月行手术治疗并经病理检查证实的56例原发性胆囊癌的临床资料进行回顾性分析。按照国际抗癌联盟(UICC 2000)TNM分期：0期3例，Ⅰ期12例，Ⅱ期17例，Ⅲ期11例，Ⅳ期13例;单纯胆囊切除术3例，胆囊癌根治术18例，胆囊癌扩大根治术16例，胆囊姑息切除术加内或外引流术10例，剖腹探查及肿块活检及外引流术9例。结果　 45例获随访，平均随访时间为465.7d。TNM的不同分期病例所行术式不同，其预后也不同。其中TNM Ⅲ期行胆囊癌扩大根治术组患者中位生存期为413d，明显长于TNM Ⅲ期行姑息性切除术者的237d (P<0.05);TNM Ⅳ期行胆囊癌姑息性手术的生存期中位数为305d，长于行剖腹探查T管引流术的生存期中位数107d(P<0.05)，结论　根据胆囊肿瘤临床UICC分期选择合理的手术方式对患者生存期影响大，提高胆囊癌临床UICC分期的准确率，可对术者手术方式的选择及切除范围起到指导性作用。

　　【关键词】 胆囊癌;手术方式;病理分期;生存期;根治术

　　原发性胆囊癌(PCG)是指发生于胆囊底部、胆囊体部、胆囊颈部以及胆囊管的恶性肿瘤。原发性胆囊癌是消化系统比较常见的高度恶性肿瘤之一，临床上呈现逐年增加的趋势，许多在门诊发现时已经为TNM晚期[1]，而Ⅲ期和Ⅳ期病人的5年生存率仅为5%和1%[2]。手术治疗是唯一可能治愈胆囊癌的方法[3]。本文对宁夏医科大学总医院近年行手术切除、经病理确诊的56例原发性胆囊癌临床资料进行回顾性分析，旨在探讨不同外科治疗方式对原发性胆囊癌生存期的影响。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　收集宁夏医科大学总医院2006年1月-2011年5月手术切除、经病理确诊的原发性胆囊癌56例，男16例，女40例，年龄27～89岁，中位年龄63岁。按照国际抗癌联盟(UICC 2000)TNM分期法[4]，根据肿瘤浸润深度及扩散范围将胆囊癌分为5期。其中，0期3例，Ⅰ期12例，Ⅱ期17例，Ⅲ期11例，Ⅳ期13例。肿瘤细胞病理分型为腺癌38例，乳头状腺癌3例，绒毛状-管状腺癌6例，黏液腺癌6例，腺鳞癌2例，鳞癌1例。肿瘤细胞病理学分级：高分化17例，中分化19例，低分化20例。

　　1.2　临床表现

　　右上腹部疼痛不适47例(83.9%)，B超发现胆囊结石38例(67.9%)，黄疸13例(23.2%)，食欲下降15例(26.8%)，右上腹部肿块6例(10.7%)，发热1例(1.8%)，体重减轻11例(19.6%)。

　　1.3　术前影像学及生化检查

　　56例胆囊癌患者行B超检查，诊断准确率为73.2% (41/56);45例患者术前行CT检查，诊断准确率为91.1%(41/45);5例患者术前行ERCP(内镜逆行胰胆管造影)检查，其中4例确诊。术前胆囊癌总体确诊率为89.3%(50/56)。生化肿瘤标志物检查， CA199阳性率为46.4%(26/56)，CEA阳性率为33.9%(19/56)，CA125阳性率为21.4%(12/56)。

　　1.4　治疗方法

　　(1)胆囊癌根治性手术37例，包括单纯胆囊切除术3例，胆囊癌根治术23例以及胆囊癌扩大根治术11例。胆囊癌扩大根治术包括肝叶切除、肝外胆管切除、门静脉切除、扩大区域淋巴结清扫等。其中扩大区域淋巴结清扫包括肝十二指肠韧带淋巴结、胰十二指肠后上淋巴结和下腔静脉淋巴结等[5]。肝切除的范围主要根据浸润的深度而定，有肝门部肝脏楔形切除术等。(2)胆囊癌姑息性手术10例。6例行胆囊切除加外引流术;4例行胆囊切除加内引流术。(3)剖腹探查及肿块活检加T管引流术共9例。上述手术中，姑息性手术包括胆囊切除加胆总管十二指肠架桥内引流术或肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术或ERCP+ENBD术;剖腹探查引流术包括剖腹探查加胆囊切除及肿块活检以及胆总管T管外引流术。

　　1.5　随访情况

　　电话随访，平均随访465.7d(79～1365d)。0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期和Ⅳ期获随访患者分别是2、9、14、9例和11例，共计随访45例，占80.36%。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期和Ⅳ期患者的中位年龄分别为66、65、60、68岁。

　　1.6　统计学方法

　　数据处理采用SPSS 11.5软件，统计学方法用秩和检验和Log-Rank检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　TNM病理分期及手术方式

　　表1　56例胆囊癌的TNM病理分期与手术方式

　　2.2　总体生存情况

　　全组患者中位生存时间为465.7d，TNM 分期术后生存期的情况详见图1(封3)。

　　2.3　不同病理分期患者的手术方式与预后关系

　　2.3.1　TNMⅡ期

　　行胆囊癌根治术的生存期中位数为835d，行胆囊癌扩大根治术的生存期中位数为582d，上述两种术式患者年龄满足均衡性，经Log-Rank检验，TNMⅡ期上述两种术式生存期差异无统计学意义(P=0.3736)，两者的生存曲线比较见图2(封3)。

　　2.3.2　TNMⅢ期

　　行胆囊癌扩大根治术的5例患者，中位年龄55岁，其生存期中位数为413d;行胆囊癌姑息性手术的4例患者，中位年龄62岁，其生存期中位数为237d，上述两种术式患者年龄满足均衡性，经Log-Rank检验，上述两术式生存期差异有统计学意义(P=0.0401)，认为TNMⅢ期行胆囊癌扩大根治术较胆囊癌姑息性手术生存期长，两种术式生存曲线比较见图3(封3)。

　　2.3.3　TNMⅣ期

　　行胆囊癌姑息性手术的5例患者，中位年龄为69岁，生存期中位数为305d;行剖腹探查T管引流术的6例患者，中位年龄为68岁，生存期中位数为107d，上述两种术式患者年龄满足均衡性。经Log-Rank检验，上述两者生存期差异有统计学意义(P=0.0062)，两组的生存曲线见图4(封3)。

　　3　讨论

　　PCG的发生可能与胆囊结石长期刺激诱发的黏膜上皮化生、异常增生、突变以及胆汁排空障碍导致胆汁中的致癌物质如胆石酸等慢性刺激有关。目前胆囊癌的诊断主要依赖B超、CT、MRI等影像学方法。胆囊癌唯一有效的治疗方法是手术切除[4]。汤朝晖、刘颖斌等认为Nevin分期便于记忆，早期应用较多，但对术者手术方式的选择缺乏指导性作用;JSBS分期及淋巴结分组较复杂，临床使用较繁琐;TNM分期详细，淋巴结分站合理，与预后关系密切[7]。汤朝晖等人统计近10年国内外文献，发现目前TNM分期临床应用较广，呈上升趋势。因此应根据TNM病理分期及患者个体差异选择不同的手术方式。

　　本组病例中通过对比发现，对于TNM 0期患者行单纯胆囊切除术即可达到根治目的，术后此期患者生存期较长。Ⅰ期、符合条件的Ⅱ期患者的标准术式是胆囊癌根治术，术时应注意淋巴结清扫范围：第一站为胆管旁淋巴结、肝动脉、门静脉周围淋巴结;第二站为胰头、十二指肠、肠系膜上动脉、腹腔动脉周围淋巴结;第三站为腹主动脉和腔静脉周围淋巴结;胆囊癌的淋巴结转移较早，转移率与肿瘤浸润深度成正比。对于绝大部分Ⅱ期和符合条件的Ⅲ期患者应行胆囊癌扩大根治术，手术范围包括完整切除胆囊及胆囊床周围约2 cm的肝组织同时根据肿瘤浸润范围行肝叶切除、肝外胆管切除、门静脉切除、扩大区域淋巴结清扫以及邻近的浸润转移脏器的切除等。对于部分Ⅲ期和Ⅳ期患者行姑息性胆囊切除加胆总管十二指肠架桥内引流术或肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术或ERCP+ENBD术以及剖腹探查加胆囊切除及肿块活检或胆总管T管外引流术，主要是指各种减轻黄疸的手术。胆囊癌的手术治疗效果主要取决于分期，也与手术方式以及手术的彻底性有关。汤朝晖等对2001年1月至2010年6月国内外公开发表的胆囊癌方面的文献进行检索、统计，分析各种分期方法所占比例，评价各分期方法对术者选择手术方式和判断预后的指导性作用，认为按TNM分期效果更佳，这也正与本组的研究结论相符。国内有文献报道，根治性切除、单纯胆囊切除和未切除者的5年生存率分别是40.7%、31.3%和2.6%[8]。

　　胆囊癌的手术方式包括：胆囊单纯切除术、胆囊癌根治术(胆囊切除加肝总管、肝动脉、门静脉等行“骨骼化”处理及淋巴结清扫等)、胆囊癌扩大根治术[9](胆囊切除加淋巴结清扫加肝门部肝脏楔形切除、肝段切除或肝叶切除加切除相邻受侵的脏器以及进行胆道重建等)。对于早期(TNM 0期)患者一般认为可行单纯胆囊切除术;对于Ⅰ、Ⅱ期患者应行胆囊根治术，以达到根治目的;对于符合条件的Ⅲ期患者可行胆囊癌扩大根治术。本组研究显示，对于少数有条件的Ⅲ期病例，积极行胆囊癌扩大根治术，可能提高患者生存期。本组Ⅲ、Ⅳ期病例共24例，仅5例行扩大根治术(包括1例胰十二指肠切除术)，手术根治切除率较低(20.8%)，与国内文献报道相似[10]。对于失去最佳手术时机的Ⅲ期病例和Ⅳ期胆囊癌患者，可行胆囊姑息切除术加胆总管十二指肠架桥内引流术或肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术或ERCP+ENBD术以及剖腹探查加胆囊切除及肿块活检或胆总管T管外引流术，以提高患者生存质量。刘颖斌等报道，对于Ⅲ期以上的42例胆囊癌病例行扩大性根治术，术后1、3、5年存活率分别为 89.4%、28.9%和15.2%，高于全国平均水平[11]。对于术中意外胆囊癌病例，0期可行单纯胆囊切除术、Ⅰ、Ⅱ期应实行再次手术，争取根治性治疗。

　　胆囊肿瘤临床分期对胆囊癌的预后影响大，提高胆囊癌临床TNM分期的准确率，可指导术者手术方式的选择及切除范围，术后辅以放、化疗，可望提高胆囊癌患者的生存期。

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