肝胆管结石综合治疗中碎石术的应用进展

　　作者：储修峰,吴志明　　作者单位：中国医科大学绍兴医院 普外科，浙江 绍兴

　　【关键词】 肝胆管结石 综合治疗 碎石术

　　肝胆管结石是指位于左右肝管分叉以上的肝内胆管结石，常见于东亚地区，在中国的发病率约为20%[1-2]。其因复杂的病因和病理改变及术后高残石率、高复发率与高并发症发生率等特点一直备受肝胆外科医生关注。Ong[3]于1962年提出的肝胆管结石外科治疗原则为“详尽了解胆管病理改变，根除结石、狭窄及包含复发感染灶的病变肝段组织”与黄志强教授提出的“取尽结石、解除梗阻、去除病灶、通畅引流”可谓不谋而合。肝胆管结石病情复杂，单纯的手术治疗如各种肝胆管探查术、内引流术、肝叶切除术等，有时疗效也并不尽人意，单靠一种方法有时很难达到理想的治疗目的，故临床上常采用多种方法联合的综合治疗。随着微创医学的不断发展与进步，纤维十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜等逐步成为现代胆道外科的基本要素[4]。因此多路微创技术在肝胆管结石的治疗中越来越广泛地得到应用。特别是术中和(或)术后胆道镜的应用，开创了肝胆管结石治疗的新纪元，据报道可使术后残余结石发生率降至9.9%[5]。使用胆道镜、十二指肠镜等内镜取石法取粗大胆道内的小结石简单易行、迅速有效，但对较大的多发性或嵌顿性肝胆管结石单纯依靠取石网取石仍有较大的局限性。鉴于此内镜联合下的各种碎石方法不断出现，先行碎石后再辅以内镜下取石，可极大提高结石取尽率。本文结合中外文献就肝胆管结石综合治疗中所采取的碎石技术进行文献综述。

　　1 碎石技术

　　1.1 机械碎石

　　1982年Demling等[6]首次报道采用内镜机械碎石(endoscopic mechanical lithotripsy，EML)的方法，用于胆总管结石的内镜下取石。EML是指将较大的难取结石，先行用特殊的机械碎石篮，破碎成小块，再将其取出。机械碎石篮比纤维胆道镜碎石钳或活检钳在碎石时更显结实、有效。但机械碎石篮较为粗大，难以通过纤维胆道镜相对细小的工作通道，故临床上常通过十二指肠镜、硬直胆镜等的操作通道，进行碎石处理。EML以其设备简单、方便、实用及并发症少等特点而易于在临床上推广。EML对纤维胆道镜难以取出的主要胆管之结石行之有效，但不足之处在于，十二指肠镜、硬直胆镜镜身较粗且柔韧性差，不能到达较小的胆管，故对高位胆管内的结石用它难以取出。因此，十二指肠镜、硬直胆镜下的EML应与纤维胆镜相互配合应用，以达到尽可能取尽肝胆管残留结石的目的。

　　1.2 体外冲击波碎石

　　体外冲击波碎石(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)原理为利用体外产生巨大能量的冲击波聚集击碎体内的结石。冲击波的频带很宽，包含较多的高频成分，在结石中传播时会产生很高的拉伸内向力，使结石破裂，人体的软组织为弹性体，能耐受较高的抗拉伸内应力而不致损伤，但冲击波的低频成分可在液体中产生空化作用，故具有粉碎结石和损伤组织的双重性[7]。1985年Sauerbruch等[8]首次采用ESWL治疗胆系结石。ESWL作为一种非侵入性的治疗方法，弊端在于大结石破碎后形成的小结石有时难以排除，易致胆管炎、胰腺炎等并发症发生及加重病情可能。随着胆道镜、十二指肠镜的发明及广泛运用，先行ESWL碎石后，再通过纤维胆道镜或十二指肠镜直视下取出破碎的小结石，使得排石更为确切，避免继发胆管炎、胰腺炎等并发症。Amplatz等[9]报道376例难治性胆管结石，先行ESWL后行ERCP取残余结石，结石取尽率为90.2%，且并发症发生率低。然而从解剖及生理角度出发，因冲击波能量间接作用的损失，使得ESWL治疗胆管结石效果差于泌尿系结石，加之冲击波的低频成分对其周围组织有一定程度的损伤，因此近年来此种方法在肝胆管结石治疗中的应用报道较少。

　　1.3 微爆破碎石

　　1989年湖南医科大学附属湘雅医院用自行研制的定向微爆器(ZS器)成功完成世界首例微量炸药定向爆破人体肝脏内胆道结石，其原理为利用微量炸药爆破时产生的冲击波压力破碎胆石。1994年报道采用此法成功治疗235例肝胆管内结石，一次性破碎胆石成功率为93.2%，并且对于较大的结石可以重复多次爆破[10]。在胆道结石术中或术后发现残余结石嵌顿，经胆道镜取石失败后，可以通过胆道镜的器械孔使用本法在直视下破碎嵌顿结石，其效果满意，而且破碎结石与清除结石可以一起完成，对多处肝内外胆管结石，可分次处理。亦可在胆道镜的配合下通过经皮肝穿刺胆管的瘘道，碎石取石。微爆破技术为肝胆管结石的治疗提供了一种新方法，但由于它是一种爆炸性的碎石方法，故在爆破碎石时有可能造成胆管穿孔、血管损伤及胆管内膜损伤等，因此在操作时需要将微爆器对准结石引爆，操作轻巧，炸药量选择大致合适。由于此种方法操作要求精细度较高，尤其在炸药量的选择上需要较为精确，使得操作过程较为复杂繁琐。故在临床上未得以广泛普及，关于此种方法应用的报道不多。

　　1.4 超声碎石镜碎石

　　超声碎石镜为多年前对胆囊结石进行有创保留胆囊治疗的一种设备。其碎石原理为机器产生的超声波进入人体，使人体内的结石产生共振并因此被震荡粉碎。经皮超声碎石镜配有超声碎石系统，自动循环冲洗装置，自动可调式冷光源，碎石在电视监测明视下进行，对细小及泥沙样结石、絮状物，可利用循环冲洗装置将其直接清除;对巨大结石、铸型结石、嵌顿结石、附壁结石，可采用超声碎石系统将结石击碎并自动吸出体外，较小颗粒状结石用三爪钳完整取出。碎石是在电视监测下进行，克服了传统手术肝内结石肝外钳夹的盲目性，较单纯手术和其他方法碎石简便易行、安全可靠，结石清除效率高，还可通过镜鞘或超声碎石头的扩张以及超声的作用解除胆管的膜状狭窄[11]。但对于胆管分支较细和角度较小的胆管结石，超声碎石镜由于镜鞘直径粗且为硬质镜故难以进入，而纤维胆道镜便于处理较高位的和胆管分支角度较小的肝内胆管结石，弥补了超声碎石镜的不足。把超声碎石镜与纤维胆道镜有机地结合起来，既能明显提高治疗效果，又能扩大治疗范围。新近邹立新等[12]报道用F8肾镜代替胆道镜联合第三代弹道超声碎石清石系统行肝内外胆管结石的治疗，亦取得满意效果。

　　1.5 气压弹道碎石

　　输尿管镜气压弹道碎石机为泌尿外科常用的体腔碎石设备。1997年孙坚等[13]首次报道采用将气压弹道碎石机与胆道镜联合应用来治疗胆道较复杂的残余结石。气压弹道碎石是指将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄的子弹，子弹快速前后运动推动撞击探针，探针冲击结石，使之粉碎。然后应用取石网取出或用冲洗液冲出结石。薛海龙等[14]报道对16例复杂肝内胆管结石患者术中实施经胆道输尿管镜气压弹道碎石术，其中15例患者结石取净，1例术后经T管胆道造影及复查B超提示胆总管下段有泥沙样结石残留，经胆道冲洗后结石消失。该技术的优点是机械能量大，碎石迅速、有效。此法可快速清除肝内Ⅰ～Ⅲ级甚至Ⅳ级扩张的主干道胆管内的大量结石。由于它无热效应，因而对胆管黏膜损伤小，碎石过程安全。气压弹道碎石机与胆道镜联合应用解决一些疑难残余结石的治疗问题，不仅大大提高了残余结石的取净率，缩短手术时间，而且术后并发症少、痛苦小、易接受。但肝内Ⅱ级以上的胆管结石，由于胆管位置深，行径曲折，探针过度弯曲后会使撞击的能量消耗，碎石效果不理想。故对于Ⅳ、Ⅴ级以上高位胆管以及右后叶、左内叶、尾状叶等肝内胆管和肝总管夹角相对较小的胆管结石疗效较差[15]。

　　1.6 等离子碎石

　　1988年王立新等[16]在动物实验的基础上，把等离子体冲击波碎石(plasma shock wave lithotripsy，PSWL)应用到临床。其原理为将碎石器导线经胆道镜操作通道引入胆道至结石表面，通过导线两个电极之间高压瞬时放电，产生等离子体火花，从而对结石表面及周边液体产生一个短距离的瞬时磁流体冲击波，所形成的压强作用于结石，使之碎裂，然后再从胆道镜治疗孔道插入取石网将击碎之结石取出，或将碎屑用水冲出[17]。由于等离子电火花有一特性，即在等离子体火花最外面包着一个等离子体鞘，无论正负离子都不会逸出其外，无热能产生，因此在正常使用过程中不会对患者组织产生损伤。PSWL对胆管结石有较强的破碎作用，对于较难取出的肝内嵌顿结石，有时可起到立竿见影的破碎效果。李幼林等[18]于2007年报道通过纤维胆道镜引导等离子体冲击波治疗12例Ⅲ级胆管内大成角嵌顿结石，取得满意效果。经胆道镜等离子体冲击波碎石技术亦有不尽完美之处，如对于表面光滑、质地坚硬的结石，需要释放的冲击波次数较多，有时须多次破碎。

　　1.7 液电碎石

　　液电碎石(electrohydraulic lithotripsy，EHL)最初用于工业碎石，1975年Burhenne[19]首次将这一技术用于胆道术后残留结石碎石。EHL是运用高电压产生的高压震荡波原理，使高压脉冲火花在液体介质中产生震荡波而击碎结石。该方法具有以下优点：液电碎石机输出功率大，碎石时间短;液电碎石成功率高，省时;直视下碎石安全。随着内镜技术的不断发展，EHL已成为一种安全有效的治疗胆管内大结石的方法。Arya等[20]报道采用EHL碎石后取石治疗111例难取性胆管结石，碎石成功率为96%，结石取尽率为90%。因EHL在碎石时有热能产生，加之碎石冲击、振动炎症充血的胆管壁，可引起胆管穿孔、出血等。故在碎石过程中注意以下几点：①高压放电探头要对准胆石的中央，防止侧向和斜向运动的冲击波损伤胆管壁;②在较小的胆管内碎石时，放电功率不应过大;③在碎石过程中，切不可盲目放电，应在直视下操作;④对较大的胆石放电探头可置放同一部位多次轰击;⑤如见胆石裂开，应避开该部位继续碎石，以免损伤胆管。

　　1.8 激光碎石

　　1978年日本学者高西等[21]首先作了激光碎胆结石的实验研究，证明激光能够破坏胆色素与胆固醇结石。1981年Orii等[22]报道2例临床应用成功。钬激光为目前最新的外科手术激光，以脉冲方式发射，波长2.1 μm，组织穿透深度<0.5 mm，在目前众多的激光器中独具四大特点：有效切割，气化软组织，凝固止血，粉碎结石[23-24]。钬激光碎石机是一种脉冲式发生器，其工作媒介是包含在钇铝石榴石晶体中的钬，能通过软光导纤维传播，脉冲发射时间极短，仅为0.25 ms，远小于组织的热传导时间，瞬时功率可达10 kw。其产生的能量使光纤和结石之间的水汽化，产生微小的气泡将能量传至结石，可使各种成分及密度的结石粉碎[25-27]。在泌尿外科中钬激光碎石的安全性和有效性已得以验证，新近的研究表明在胆管系统中钬激光的运用亦同样安全、有效[28]。吴志明等[29]报道对难取性肝内胆管结石使用术中经内窥镜激光碎石治疗，效果满意。经胆道镜钬激光治疗肝内胆管结石时，激光通过软光纤传输，细而软的光纤可通过胆道镜活检管道抵达结石，在直视下碎石，且钬激光能量在液体环境中1 mm之内就可被吸收，其热损伤带宽度小，因此创伤小、安全，碎石成功率高。钬激光碎石技术使胆道镜的功能更加完善，大大降低了胆道镜取石的难度，提高了胆道探查术取净结石的比例，值得推广。其缺点在于激光机成本昂贵，使得目前的普及受到一定程度的限制。

　　2 结语

　　如前述，内镜联合使用下的碎石方法众多，且不断改进;尤其是同时兼具安全、高效和易操作等优点的钬激光碎石技术的出现，极大程度地满足了当前肝胆管结石的治疗需求。但亦有不完美之处，如对于高位细小胆管内的结石，胆道镜无法进入，或合并有胆管多处狭窄，胆管狭窄上方又有胆管扩张等，均难以联合胆道镜等内窥镜进行碎石取石，即使取石后，由于胆管狭窄没有解除，结石亦很快复发[30]。彻底去除病灶，通畅引流是肝胆管结石治疗的关键，因此现存作为肝胆管结石综合治疗之一的各种碎石、取石术在目前仍不可能完全取代传统的胆肠吻合术及部分肝叶切除手术。我国肝内胆管结石病的模式，当前趋向是症状趋于轻型化、范围趋于局限化、病程趋于早期化。因此，在肝内胆管结石外科治疗上，亦从以往的对症治疗到当前和今后的彻底性治疗，更多地采用微创外科手段以治愈肝内胆管结石和预防结石再发，已成为治疗的重点[31]。目前腹腔镜胆总管切开探查术、肝部分切除术在技术操作上日益成熟普及，且胆道镜下网篮介入、球囊扩张、支架置入等手段日益发展完善。相信随着内窥镜技术的完善、介入设备的发展，联合碎石术的综合运用，在不久的将来可以取得理想的微创肝胆管结石治疗效果。

　　【参考文献】

　　[1] Jan YY， Chen MF， Wang CS， et al. Surgical treatment of hepatolithiasis： long term results[J]. Surgery，1996，12(3)：509-514.

　　[2] Sun WB， Han BL， Cai JX. The surgical treatment of isolated left-sided hepatolithiasis： a 22-year experience[J]. Surgery， 2000，127(5)：493-497.

　　[3] Ong GB. A study of recurrent pyogenic cholangitis[J]. Arch Surg，1962，84：199-225.

　　[4] Rhodes M， Sussman L， Cohen L， et al. Randomized trial of laparoscopic exploration of common bile duct versus postoperative endoscopic retrograde cholangiography for common bile duct stones[J]. Lancet，1998，35(1)：90-97.

　　[5] 杨建勇. 胆管镜液电碎石技术在腹腔镜胆总管探查术中应用64例[J]. 基层医学论坛，2007，11(10)：889-890.

　　[6] Demling L， Seuberth K， Riemann JF. A mechanical lithotripter[J]. Endoscopy，1982，14(3)：100-101.

　　[7] 周胜军，白智鹏，王瑞玉. 体外冲击波碎石技术的发展和应用[J]. 医疗装备，1997，10(12)：1-3.

　　[8] Sauerbruch T， Delius M， Pauhaetuer G， et al. Fragmentation of gallstones hyextraokrpored shock waves[J]. N Engl J Med，1986，314(13)：818-822.

　　[9] Amplatz S， Piazzi L， Felder M， et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy for clearance of refractory bile duct stones[J]. Dig Liver Dis，2007，39(3)：267-272.

　　[10] 张阳德，聂森林，张阳根，等. 微爆破碎肝胆管结石(MEBC)实验与临床研究[J]. 中国现代医学杂志，1994，4(2)：17-21.

　　[11] 王连福，曹立瀛，孙树山，等. 超声碎石镜与纤维胆道镜联合应用治疗肝胆管结石90例临床观察[J]. 中国煤炭工业医学杂志， 1999，2(2)：174.

　　[12] 邹立新，吴锦昌，洪锋. 腹腔镜联合F8肾镜免气腹下超声碎石治疗肝外胆管结石[J]. 中国微创外科杂志，2008，8(1)：42-43.

　　[13] 孙坚，孙永昌，姚彦堂. 气压弹道碎石机胆道镜联合治疗胆道残余结石[J]. 中华消化内镜杂志，1997，14(4) ：238-239.

　　[14] 薛海龙，蒋啸云，文建军. 经胆道输尿管镜体压弹道碎石处理肝内胆管结石[J]. 中国普通外科杂志，2007，16(5)：512-513.

　　[15] 曹钧，卢绮萍，潘铁军. 气压弹道碎石联合胆道镜技术配合手术治疗肝胆管多发结石[J]. 腹部外科，2007，20(5)：284-286.

　　[16] 王立新，徐智，张能维，等. 等离子体冲击波碎石术治疗胆道镜难以取出的嵌顿结石[J]. 中华肝胆外科杂志，2000，6(2)：117-118.

　　[17] 马利林，陆丽萍，朱建伟，等. 胆道镜微创技术联合常规手术治疗肝胆管结石合并狭窄[J]. 国际外科学杂志，2007，34(4)：219-223.

　　[18] 李幼林，潘江华，童晓春. Ⅲ级胆管内大成角嵌顿结石的碎石方法改进[J]. 肝胆胰外科杂志，2007，19(3)：181-182.

　　[19] Burhenne H. Electrohydrolytic fragmentation of retained common duct stones[J]. Radiology，1975，117(3)：721-723.

　　[20] Arya N， Nelles SE， Haber GB， et al. Electrohydraulic lithotripsy in 111 patients： a safe and effective therapy for difficult bile duct stones[J]. Am J Gastroenterol，2004，99(12)： 2330-2334.

　　[21] 李康英，谢光辉，黄霈，等. 经胆道镜激光碎石治疗肝胆管结石[J]. 应用激光，2001，21(2)：127-129.

　　[22] Orii K， Nakahara A， Takase Y， et al. Choledocholithotomy by YAG laser with a chledochofiberscope： case reports of two patients[J]. Surgery，1981，90(1)：120-122.

　　[23] Yip KH， Lee F， Tam PC. Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi： an outpatient procedure[J]. Endourol，1998，12(3)：241-246.

　　[24] van Leeuwan TG. Noncontact tissue ablation by holmium： YAGlaser pulses in blood[J]. Laser in Surgery and Medicine，1991，11(1)：26-34.

　　[25] Matsuoka K， Iida S， Nakanami M， et al. Holmium： yttriumaluminum-garnet laser for endoscopic lithotripsy[J]. Urology， 1995，45(6)：947-952.

　　[26] Razvi HA， Denstedt JD， Chun SS， et al. Intracorporeal lithotripsy with the holmium：YAG laser[J]. Urology，1996，156(3)：912-924.

　　[27] Wollin TA， Razvi HA， Denstedt JD. Identifying stone composition using infrared analysis of filtered urine after ureteroscopic lithotripsy[J]. Endourol，1999，13(7)：499-503.

　　[28] 吴志明，储修峰，娄建平，等. 腹腔镜下钬激光碎石术治疗难取性肝胆管结石[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版)，2009，3(3)：42-43.

　　[29] 吴志明，储修峰，娄建平，等. 腹腔镜下激光碎石术与开腹胆总管切开取石术的对比研究[J]. 中华消化内镜杂志，2009，26(11)：589-590.

　　[30] 李勇，蔡开林，冯贤松. 术中经胆道镜液电式碎石在肝内胆管结石中的应用[J]. 腹部外科，2004，17(2)：87-88.

　　[31] 黄志强. 在微创外科时代对肝内胆管结石外科治疗的再认识[J]. 中国普外基础与临床志，2006，13(4)：371.