两孔法LC术与常规LC术的临床比较
发表时间：2012-06-18 浏览次数：604次
作者：钱益,臧宏,邵伟斌,胡丹,田明国 作者单位：南通大学第二附属医院肝胆外科，南通
【摘要】目的:将两孔法腹腔镜胆囊切除术(LC-laparoscopic cholecystectomy)与常规LC术进行比较，并对我院近年来开展两孔法LC术的经验作出总结。方法:回顾性分析我院自2006年6月-2009年6月完成的两孔法LC术103例和同期开展的常规LC术305例并进行比较。结果:两孔法LC组手术时间(68±19)min，1例中转开腹，术中出血量5~10 ml;常规LC组手术时间(62±15) min，3例中转开腹，术中出血量5~10 ml。两组术后均无胆漏、出血、胆道损伤等近期并发症发生，随访3个月~3年无结石复发。两孔法组患者术后腹部仅在剑突下留有一约7 mm的手术瘢痕。结论：与常规LC术相比，两孔法LC术减少了手术戳孔，达到了微创美观的效果，符合微创治疗的趋势。
【关键词】 两孔法;腹腔镜胆囊切除术;微创术
当今腹腔镜胆囊切除术已经成为胆囊切除术的金标准在各医疗机构广泛开展[1]。腔镜技术开展的初期，有学者在熟练掌握四孔法操作的基础上常规改良为三孔法，自2003年起国内曾经有张伟忠等学者尝试过减少手术戳孔实施LC术[2]，有鉴于此，我们考虑到能否在不影响手术安全操作的前提下进一步减少操作孔达到更好的微创美容效果[3]。回顾性分析我院自2006年6月-2009年6月采用两孔法行腹腔镜胆囊切除术103例并与我院同期开展的三孔及四孔法常规LC组305例在手术时间、操作方式、中转开腹例数、术后并发症、住院时间、费用等方面进行比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料
两孔法LC组:共开展两孔法LC术103例，其中男42例，女61例;年龄17~79岁，平均53.6岁，早期急性胆囊炎胆囊有不同程度黏连充血者24例，慢性结石性胆囊炎胆囊壁增厚者71例，胆囊息肉8例。常规LC组:同期开展三孔及四孔法LC术305例，其中男117例，女188例;年龄19~86岁，平均55.5岁;急性胆囊炎106例，慢性胆囊炎199例。
1.2 手术方法
两组均采取气管插管全身麻醉，采用Stryker电视腹腔镜系统，脐孔置入10 mm鞘管建立人工气腹并作为观察孔，设定气腹压力≤12 mmHg。剑突下孔作为主操作孔穿刺入10 mm或者5 mm鞘管并置入相应操作器械。常规LC组在右肋缘下及右腋前线肋下再建立操作孔辅助操作，两孔法LC组在脐孔内旁开5 mm另穿刺入5 mm分离钳辅助操作，脐孔操作器械在穿刺进入腹腔时应与腹壁贴近避免肠管副损伤。取头高足低左侧卧位，两组基本操作一致，先解剖胆囊三角，注意辨别肝总管、胆总管、胆囊管关系，找到胆囊动脉丝线结扎或以Hemo-lock结扎夹结扎后切断，顺逆行结合自胆囊床剥离胆囊后切断胆囊管，残端同法结扎。标本置入标本袋从脐孔或者剑突下孔取出，冲洗止血后视情况决定是否放置引流，最后撤除气腹分别缝合各戳孔。
2 结 果
两组患者均顺利完成手术，两组手术时间、术中出血、中转开腹、住院时间费用及并发症比较见表1，两组各项情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两孔法LC组中1例因颈部结石嵌顿分离胆囊动脉时出血而中转开腹，均未放置腹腔引流，术后无胆漏、出血、医源性胆道损伤、残余结石等近期并发症的发生;常规LC组中3例经均因三角区关系腔镜下解剖不清而中转开腹，28例放置腹腔引流，术后发现漏诊胆总管结石1例后经EST取出。两组术后常规给予3~4 d抗生素治疗后出院。出院后随访3个月~3年，平均15个月，两组均有部分病例出院后有短期轻度胆汁反流性胃炎、腹泻、上腹胀等消化系统症状，无结石复发、胆道狭窄等远期并发症的发生。
3 讨 论
我们认为开展两孔法LC术有一定的临床价值并对我们的体会总结如下：(1)四孔法及三孔法LC术适合于绝大多数胆囊结石患者，尤其适合于老年体弱合并心脑血管疾病的患者[4];两孔法LC术对操作显露技术要求较高。两孔法组主操作孔均采用5 mm，因辅助器械自脐孔进入操作距离远且紧贴脐孔10 mm鞘管，需要术者一定的腔镜操作经验，助手应在尽可能不影响操作的前提下不断调整腔镜的角度和深度;(2)脐孔内5 mm抓钳不能通过鞘管与腹腔镜同时插入以减少干扰。胆囊无急性炎症、三角区脂肪堆积较少、无萎缩性胆囊炎等情况时，胆囊向右上牵拉后三角区易于显露，在上述情况下两孔法操作显得更为从容;(3)对于充血水肿明显的急性胆囊炎及体型肥胖肝门部脂肪结缔组织堆积较多的病例，术中难以单纯依靠脐孔辅助器械显露，我们尝试过以丝线悬吊胆囊的方法取得了良好的效果，国外Ramachandran等[5]报道过类似方法。我们采用厂家定制的胆囊穿刺缝合针从剑突下5 mm孔穿刺引导入一段8 cm长丝线进入腹腔后选择近胆囊底部的合适部位将针尖带线从胆囊浆肌层与黏膜层间穿过，左手钳辅助持线，将带线针退出。将丝线打外科结形成直径2 cm的线环，另自右肋锁骨中线下3 cm处穿刺入胆囊悬吊针套住该线环由助手向右上推拉悬吊胆囊[6-8]。此法利于更好地显露，脐孔内的抓钳可辅助其他精细操作，如分离、结扎等，效果比较满意。采用丝线法悬吊胆囊的病例术中可从容处理三角区各管道，根据手术者习惯采取丝线结扎、5 mm Hemo-lock结扎夹等5 mm鞘筒内器械处理胆囊管及胆囊动脉的残端;(4)因脐孔处腹壁结构较为松弛，我们习惯将标本置入标本袋后由剑突下器械在腔镜直视下引入脐孔鞘管后退镜将标本送出体外。
与常规的术式相比两孔法LC术更具备创伤小、恢复快的优势，且手术并发症率、住院时间、费用及并发症率等差异无统计学意义，能使患者在生理和心理上达到最大程度的康复。我们理性地认为它不能取代传统LC术，适合于在熟练掌握腔镜外科技术的基础上选择合适病例开展。
【参考文献】
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