老年人腹腔镜胆囊切除术63例分析
发表时间：2012-07-02 浏览次数：604次
作者：陈耀堂,王惠霞 作者单位：宁夏固原市原州区人民医院，宁夏 固原
【摘要】 目的 总结老年人腹腔镜胆囊切除术(LC)的经验。方法 分析63例65岁以上LC病人的临床资料。结果 57例顺利完成LC，中转开腹6例。术后胆瘘1例，肺部感染4例。全组均治愈出院，术后随访1-2个月，无胆管狭窄、残余小胆囊等并发症发生。结论 只要充分术前准备、严格选择病例、规范手术操作、加强术中监测和术后监护，老年人胆囊良性疾病也可以施行LC。
【关键词】 老年人;胆囊切除术;腹腔镜
腹腔镜胆囊切除术(LC)以其创伤小、恢复快等优点已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。但对于老年人，由于其特殊的病理生理特点，且伴随多种疾病，临床上施行LC的安全性引起广泛关注[1]。我院2001年3月-2009年1月对65岁以上老年患者施行LC，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组63例中男21例，女42例，年龄65-79岁，平均71岁;病程2年以上57例。急性胆囊炎6例(合并结石4例)，慢性结石性胆囊炎53例(急性发作6例，合并胆囊息肉样病变3例)，单纯胆囊息肉样病变4例。伴随疾病35例，其中高血压病27例，冠心病15例，慢性阻塞性肺病8例，糖尿病4例，肝功能异常2例。合并2种疾病8例，3种以上疾病5例。
1.2 手术方法：常规气管插管静脉复合全身麻醉，用Veress气腹针建立CO2气腹，穿刺前设定气腹压力为12 mmHg，手术操作时维持气腹压力在8-10 mmHg。取头高左侧卧位，常规采用四孔法。胆囊三角采用钝性分离，严格遵循“三管一壶腹部”(即胆总管、肝总管、胆囊管和胆囊壶腹部)的原则，处理胆囊管和胆囊动脉。术野渗血渗液较多时放置腹腔引流管，常规使用抗生素2-4 d。
2 结果
本组57例顺利完成LC，平均手术时间45min(30-80min)，术后平均卧床时间16h(10-19h)，平均通气时间14h(8-17h)，平均住院时间4d(3-9d)。放置引流管13例中，12例术后3 d均拔除，1例术后发生迷走胆管漏，每天从引流管流出胆汁约30-50ml，术后第6d胆漏停止， B超复查无异常后拔除引流管痊愈。6例中转开腹，中转原因：1例胆囊十二指肠内瘘，3例胆囊萎缩，与三角区致密黏连呈块状;1例胆囊动脉后支大量出血，1例怀疑胆囊癌。术后肺部感染4例经抗感染治疗后痊愈。全组无肝外胆管、肠管损伤和腹腔感染。术后1-2个月复查B超，无胆管狭窄、残余小胆囊等并发症发生。
3 讨论
3.1 术中密切监测规范手术操作：老年人LC选择气管插管静脉复合麻醉为宜，便于呼吸道管理，调控呼吸频率。术中应根据个体差异调节气腹压，维持机体循环稳定。本组病例全部采用气管插管全身麻醉，气腹形成时流量控制在1.5-2.0L/min，术中根据情况调控气腹压在10-12mmHg，术中机体呼吸循环平稳，无并发症的发生。老年人胆囊炎症病史相对较长，胆囊与周围脏器多有黏连，切忌用电钩分离，此时可用吸引器边刮边吸，持续保持术野清晰，大部分黏连都能成功分离[2]。本组胆囊与周围脏器黏连14例，13例采用此法成功分离。分离胆囊三角时注意解剖变异，严格遵循 “三管一壶腹部”原则，处理胆囊管和胆囊动脉。当肝总管和胆总管显露不清，此时把胆囊管分离出来，紧靠淋巴结右侧处理胆囊管，可避免肝外胆管损伤。本组11例采用此法处理，无1例胆管损伤，术后B超复查，无胆管狭窄、残余小胆囊等并发症。Singh[3]报道胆囊三角区的淋巴结可以作为胆囊管的解剖标志，紧靠淋巴结处理胆囊管一般是安全的。当遇到下列情况时及时中转开腹：①怀疑有胆囊内瘘存在;②Calot三角致密黏连呈块状;③发现解剖变异且辨认不清;④Mirizzi综合征;⑤术中出现难以控制的大出血;⑥可疑胆管或肠管损伤;⑦怀疑胆囊癌变者。
3.2 加强术后监护和并发症的治疗：老年人LC术后注意保持呼吸道通畅，持续心电监护，密切观察生命体征和SaO2变化，及时发现可能存在的缺氧和血流动力学改变并有效处理。对老年人伴有的疾病继续治疗，注意水、电解质的补充，控制输液和钠盐的量及输液的速度，维持尿量每天在1000ml左右即可。早期鼓励病人咳痰、下床活动，减少肺部感染等并发症的发生。本组术后肺部感染4例，其中3例与术后卧床有关。术后密切观察腹部情况，若出现腹胀、腹痛，腹腔引流管有胆汁样液体流出，应考虑胆漏的可能性，应根据情况处理。
【参考文献】
[1] 严华，黄伯冲，陈飞.老年人腹腔镜胆囊切除56例诊治体会[J].中国现代手术学杂志，2008，12(5)：339-340.
[2] 陆昌友.吸引器在困难腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].实用医学杂志.2006，22(2)：179.
[3] Singh K,Ohri A.Anatomic landmarks:Their usefulness in safe laparoscopic cholecystectomy[J].Srug Endosc,2006,20:1754-1758.
