无张力保护袋取石法在腹腔镜胆囊切除术中的应用
发表时间：2012-06-04 浏览次数：601次
作者：周振旭,蒋飞照△,屠金夫,韩宇,郑晓风 作者单位：温州医学院第一附属医院 微创外科，浙江 温州 325035
【摘要】目的 探讨腹腔镜胆囊切除术中困难标本取出的方法。方法 对242例困难胆囊标本的取出采用无张力保护袋取石法。结果 全部标本顺利取出，无戳破、撕破胆囊或取物袋，无结石或胆汁散落、污染腹腔和戳孔，无金属钛夹残留腹腔或戳孔，取石时间约4～10 min，85例切口延长为约1.3 cm，9例切口延长为约1.5 cm，无一例切口发生感染。结论 无张力保护袋取石法取胆囊标本迅速，对取物袋的要求低，取材方便，适合国情，易推广。
【关键词】 胆囊结石;胆囊切除术，腹腔镜;取石
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)作为一种成熟的微创手术已普遍开展，手术适应证也极为扩大。胆囊切除后标本的取出，特别是胆囊结石大而多、炎症严重、胆囊已破损的困难标本的取出，虽是个小问题，但如处理不当，仍很麻烦。应用什么样的标本袋取标本比较合理?各单位多根据具体条件就地取材[1-4]。使用什么样的技术和方法取标本比较科学?每位手术医生都有自己的体会，但国内外文献报道得很少，也没有统一的认识[1-2，5]。我们在临床实践中对LC标本的取出有肤浅的体会，并根据其技术和方法的特点命名为“无张力保护袋取石法”。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2006年11月-2008年2月的LC病例，胆囊无破损210例，其中急性胆囊炎23例;胆囊破损32例，其中急性胆囊炎22例，结石直径均>2 cm，最大5 cm，结石数量不等。无破损且一般体积的胆囊直接取出，破损或体积庞大的胆囊由取物袋取出，取物袋取材于经济低廉的包装袋，如一次性吸痰管的内层塑料包装袋，或护皮膜的内层塑料包装袋，或腹腔镜镜头套的内层塑料包装袋等。
1.2 方法 方法一：无破损且一般体积的胆囊，用胆囊抓钳将胆囊管和胆囊颈连同金属钛夹拖到剑突下鞘套管内同鞘套管一起拔出腹壁。如腹壁肥厚，或胆囊颈部炎症增厚明显或有结石嵌顿，可在腹腔镜直视下用大血管钳从戳孔沿胆囊壁外插至腹腔内，撑开腹壁使戳孔呈反漏斗形，一般可将胆囊颈提出腹壁。若仍不能将胆囊颈提出，可适当延长切开戳孔皮肤0.2～0.3 cm再撑大戳孔。将胆囊颈提出腹壁后，用两把血管钳夹住并剪开胆囊壁，吸引器吸尽胆汁后开始取石。较大结石可用带齿卵圆钳夹碎后取出，注意在取石过程中将胆囊适当提出腹壁，既不能使胆囊回缩到腹腔，又使腹腔内胆囊部分保持松弛的无张力状态。取尽结石后将胆囊取出。
方法二：对于破损或胆囊体积庞大估计空胆囊也难以从戳孔取出者，用上述廉价包装袋制成取物袋，置入腹腔内将胆囊放入后将袋口一周拉出腹壁，同样使取物袋适当提出腹壁，既不能使取物袋回缩到腹腔，又使腹腔内取物袋部分保持松弛的无张力状态。将卵圆钳伸入取物袋内，在腹腔镜直视下钳夹胆囊颈部并提出腹壁，将取物袋视为标本同腹腔和戳孔的隔离保护袋，用方法一将胆囊内结石取出，后将空胆囊用卵圆钳夹住部分胆囊壁后拉出，若有困难，可用剪刀在戳孔内剪除部分胆囊壁后逐步拉出。在取石过程中可能有少量结石和胆汁溢出于取物袋内，将胆囊取出后仍保持取物袋松弛的无张力状态，将结石取出，胆汁吸出后轻松取出取物袋。
2 结果
全部标本顺利取出，无戳破、撕破胆囊或取物袋，无结石或胆汁散落、污染腹腔和戳孔，无金属钛夹残留腹腔或戳孔，取石时间约4～10 min。85例切口延长约1.3 cm，9例切口延长约1.5 cm，无一例切口发生感染。
3 讨论
3.1 无张力保护袋取石法的技术特点 在夹石和碎石过程中，始终保持胆囊或取物袋的无张力状态，使其仅发挥保护隔离的作用，是无张力保护袋取石法的主要技术特点。将胆囊颈部或取物袋提出腹壁后，术者取结石时常自觉不自觉地拉紧胆囊或取物袋，使多枚结石在胆囊底部形成“收鱼网”样膨大，以固定结石协助卵圆钳钳夹结石，即“有张力”的取石。其实在取石过程中，拉紧胆囊或取物袋完全无必要。因为一方面可能使即将破裂的胆囊或脆弱的取物袋自行破裂，另一方面伸入的卵圆钳在局限的空间内极易戳破或夹破胆囊和取物袋。而适当地使胆囊或取物袋在腹腔内留有大部分，保持无张力状态，使卵圆钳的关节部分充分下移，操作空间更大，更具灵活性，更易碎石和取石。对于极个别表面光滑易滑脱的结石，用弯头带齿卵圆钳将其向上抵于腹壁即可钳夹。方法一将胆囊视为保护袋，方法二中先将胆囊和取物袋视为双层保护袋，结石取尽后，将取物袋视为保护袋，将胆囊和可能从破损胆囊脱落的结石和溢出的胆汁同样用“无张力”的方法取出。
3.2 无张力保护袋取石法的优势 取石、取胆囊标本迅速;并且因为“无张力”的取石理念，对取物袋的要求低，取材方便，各种大小适宜的无菌塑料包装袋、乳胶手套、避孕套等都可以，该方法适合国情，在基层医院易推广;因为“保护袋”的理念，胆囊或取物袋不易破损，少污染结石、胆汁，对于普外科、妇科、泌尿外科等腹腔镜手术的恶性肿瘤的标本取出都有借鉴意义。
【参考文献】
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