腹腔镜下胆囊切除术81例报告
发表时间：2012-06-04 浏览次数：616次
作者：祖铁光,任琳 作者单位：山东省泰安市协和医院， 山东 泰安 271000山东省泰安市卫生监督所， 山东 泰安 271000
【关键词】 胆囊切除术; 腹腔镜
我院2004年10月至2006年2月共收治胆囊结石、胆囊息肉患者81例，均于腹腔镜下行胆囊切除术。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：腹腔镜下行胆囊切除术共81例，男18例，女63例。胆囊结石76例，胆囊息肉5例。年龄16～79岁，平均55.1岁。全部患者术前均有多次B超检查证实为胆囊结石或胆囊息肉，症状不典型者术前行胃镜检查排除胃、十二指肠疾病。伴行手术：阑尾切除术5例，子宫全切术3例，腹白线疝修补术1例。
1.2 手术方法：采用WOLF腹腔镜，常规气腹后于脐孔、剑突下及右腋前线肋缘下2cm处取切口分别置Troca进行操作[1]。先钝性分离解剖胆囊三角，常规将胆囊管、胆囊动脉、胆总管分离解剖清楚，然后分别以可吸收夹或钛夹钳夹离断胆囊管和胆囊动脉，电凝钩烧灼分离胆囊床，自剑突下切口取出标本。同时行阑尾切除时一般不必加用操作孔，只要将腹腔镜镜头自剑突下Troca置入即可完成操作。阑尾系膜可用钛夹或可吸收夹处理，阑尾根部用自制圈套线套扎2道，残端粘膜电凝烧灼即可，不作荷包缝合。同时行子宫全切术时，在双侧下腹部各取小切口，置入0.5cm Troca，用双极电凝钳处理双侧的子宫圆韧带、输卵管及子宫阔韧带。然后由妇产科医生经阴道处理宫颈及双侧子宫动脉，并将标本自阴道取出，缝合腹膜及阴道残端。
2 结果
本组中有5例患者在解剖胆囊三角时因局部炎症或粘连暴露较为困难，采用4孔操作后顺利完成手术。其余患者均只需3孔即可完成胆囊切除手术。无中转开腹，无胆总管损伤，术后穿刺孔周围血肿3例，下肢深静脉血栓形成1例。穿刺孔周围血肿未予处理。下肢深静脉血栓形成者经抗凝治疗后下肢症状好转，d9死于肺栓塞(已出院回家)。
3 讨论
腹腔镜下胆囊切除术作为胆囊疾病的标准手术在省市级大医院已极为普遍地开展，然而在乡镇基层医院，因患者数量有限、设备投资较大(相对于乡镇医院而言)，及惧怕其潜在的危险性，手术还较难开展。但腹腔镜手术其明显的优越性对患者和医生来说都是极具诱惑的。
腹腔镜下胆囊切除术的关键是解剖胆囊三角。我们认为在基层医院开展此类手术更需提高安全性，因为如果出现胆管损伤、腹腔内出血等并发症时因技术力量原因处理可能较为困难，一般均需转上级医院处理，给患者带来较多的不便，给医院造成较大负面影响。因此“重在预防”显得比上级医院开展此类手术更为重要。我们认为在解剖胆囊三角时必须将胆囊管、胆囊动脉、胆总管暴露清楚，还要能看清肝总管，并且将胆囊壶腹部暴露清楚，这时再离断胆囊动脉、胆囊管才是安全的[2]。这一点在胆囊三角粘连严重时更为重要。本组患者中有1例Mirizzi综合征Ⅱ型患者，术前B超仅提示胆囊颈部结石嵌顿，术中发现胆囊三角粘连严重，解剖不清，术中曾数次想把结石下面的“胆囊管”先离断以便于进一步解剖，均因未找到“胆总管”而放弃。进一步解剖找到肝总管后发现结石卡于胆囊管与胆总管交界处，先将胆囊切开取出结石，用胆囊残壁缝合修补胆总管缺损，术后肝下置负压引流，4d无胆汁引出后拨管出院。
本组中有数例是胆囊结石伴急性胆囊炎，炎症后充血水肿相当明显，其中有2例患者在离断胆囊管和胆囊动脉，提起胆囊时不慎将胆囊完全自胆囊床上撕脱下来，胆囊床广泛渗血，手术视野不清。此时可自Troca放人纱布，先压迫胆囊床10min，再按开腹手术时的方法，边掀开纱布，边电凝止血即可完成手术。
本组中有1例患者出现下肢深静脉血栓，虽经抗凝治疗后下肢症状好转，但出院后死于肺栓塞，教训深刻，望能引起同行的注意。
本组患者大多数仅需3孔即可完成胆囊切除术，仅有5例患者需用4孔方可完成手术，究其原因：①局部炎症水肿、粘连严重、解剖暴露困难;②与操作者熟练程度有关。本组中有3例出现穿刺孔周围血肿，均是在刚开展手术的前20例中出现，显然也是与操作者的熟练程度有很大关系。
综合本组资料，我们认为在乡镇基层医院开展腹腔镜胆囊切除术是完全可能的。需注意的几个方面：①操作者需要有开腹手术的基础再经过正规的培训;②开始阶段选择患者有一定的必要性，虽本组患者无中转开腹，但有其偶然性;③再次强调解剖胆囊三角的重要性，且在解剖清楚之前勿使用电凝，以免灼伤胆总管;④将手术过程全程采集下来，术后复习对提高术者的操作水平帮助很大。
【参考文献】
[1] 邹声泉.实用腔镜外科学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2003.311-333.
[2] 邓宏武，樊巍巍，刘志华.腹腔镜胆囊切除术并发症分析[J].临床外科杂志，2005，703：429-430.
