肝硬化门脉高压症并食管胃静脉曲张微创治疗32例的临床观察

　　作者：高,磊,马,超　　作者单位：南京同仁医院(高磊，原阜阳市第二人民医院) 阜阳市第二人民医院(马超)

　　【摘要】 目的 探讨肝硬化门脉高压症并食管胃静脉曲张破裂出血初、次级预防的内镜下套扎或序贯硬化剂注射治疗，合并脾功能亢进者同时予以介入栓塞治疗，观察其有效性、安全性。方法 对内镜确诊重度食管胃静脉曲张的32例失代偿肝硬化患者首选在内镜下对曲张静脉进行单次或反复多次套扎，其中5例合并有严重胃底贲门静脉曲张者先内镜下套扎胃底静脉曲张，然后退镜套扎食管曲张静脉;8例单纯套扎效果差的患者予以联合序贯硬化注射治疗;对其中5例合并脾大脾功能亢进者在第一次套扎治疗后1周联合部分脾栓塞术。结果 27例未联合部分脾栓塞的患者中19例单纯应用反复套扎术复查内镜静脉曲张程度转为轻度或完全消失，单纯预防性套扎术有效率70.4%(19/27);8例在2次以上反复套扎术后静脉曲张仍为重度的患者予序贯硬化剂注射治疗，其静脉曲张均基本消失;5例联合部分脾栓塞术患者3例一次单纯套扎而使曲张静脉基本消失，2例2次套扎使曲张静脉基本消失。结论 重度食管静脉曲张及合并胃底静脉曲张患者内镜下曲张静脉套扎术是预防其破裂出血安全高效的措施;以内镜套扎为基础的联合序贯硬化剂注射治疗可以进一步提高疗效;部分脾栓塞术除了缓解患者脾功能亢进之外，还能提高内镜下套扎术的疗效，值得进一步研究。

　　【关键词】 食管胃静脉曲张,出血,套扎术,硬化注射;部分脾栓塞术

　　食管胃静脉曲张破裂出血是失代偿期肝硬化患者的主要并发症和致死原因。据统计，肝硬化患者将近50%会出现食管胃静脉曲张，其中Child A级患者静脉曲张发生率只有40%，而Child C级患者则高达85%，即使无静脉曲张的肝硬化患者亦每年以8%的速度出现静脉曲张，静脉曲张小的肝硬化患者每年以8%的速度发展成大的静脉曲张。而食管胃静脉曲张首次破裂出血时一周内病死率可达20%～40%，再出血发生率为50%～80%，病死率为30%～70%[1]。食管胃静脉曲张内镜下套扎术(EVL)目前已经在国内外广泛开展20余年，因其安全、高效、微创目前已经被美国肝病学会列为食管胃静脉曲张破裂出血初、次级预防的首选措施[2]。自2007年8月至2008年8月安徽省阜阳市第二人民医院应用EVL及其联合硬化剂注射和部分脾栓塞术治疗肝硬化门脉高压症并食管胃静脉曲张32例，取得了满意疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 自2007年8月至2008年8月，根据2000年我国昆明共识意见分类标准[1]诊断肝硬化重度食管胃静脉曲张患者32例，男性21例，女性11例;年龄25～68岁，平均40岁;乙型肝炎肝硬化28例，占87.5%，丙型肝炎肝硬化2例，占6.25%，酒精性肝硬化2例，占6.25%;26例患者有1次或1次以上上消化道出血史，6例患者未诉有明确的出血史;其中合并直径在1.0～2.0 cm的严重胃底静脉曲张者5例,占15.6%;6例患者此前1～2年曾行脾切除加断流术;合并Ⅰ度肝性脑病2例;合并脾大脾功能亢进者9例，占28.1%;所有患者根据Child-Pugh进行肝功能分级，A级10例，B级16例，C级6例。

　　1.2 方法 ①所有患者入院后及时予以电子胃镜检查以评价食管胃静脉曲张情况及其出血危险性。对于急性大出血血流动力学不稳患者先予以容量复苏，生长抑素、质子泵抑制剂(PPI)等内科治疗，待血流动力学稳定后予以内镜检查。②内镜下套扎术前签署治疗同意书，常规检查血常规、凝血酶原时间及肝肾功能，观察血压、脉搏等生命体征，并做好配血、输血准备，备好凝血酶、立止血等急救药品及三腔两囊管，检查内镜及套扎器械。③术前一天晚上20：00后开始禁食水，术前30分钟建立静脉通道并予5%葡萄糖注射液500 ml加入生长抑素3 mg静脉维持，术前15～30分钟肌注安定10 mg、丁溴东莨菪碱40 mg，术前10分钟予盐酸利多卡因胶浆咽部麻醉，患者取左侧卧位，嘱其深呼吸，以鼻出气。④先行普通胃镜检查确定套扎部位，然后退出内镜，准备好COOK六连环套扎器，检查吸引器，严格控制吸引负压在0.04～0.06 kPa，以防因吸引负压过大或不足导致术中曲张静脉破裂出血。⑤安装套扎器，并再次检查吸引器负压是否合适。对于不合并胃底静脉曲张者，进镜完成常规内镜检查后，退镜直接从齿状线上方开始螺旋形向上逐条套扎每一条曲张静脉，根据曲张静脉情况共套扎6～12点。对于5例同时有严重的贲门胃底静脉曲张者，先予以套扎胃底静脉曲张：在U型反转下退镜靠近曲张静脉，予以密集套扎，观察无出血，再退镜从食管下端开始套扎食管曲张静脉。⑥术后根据情况嘱其禁食24～72小时，然后进温凉流质饮食，逐步少量多次添加半流质饮食，常规应用PPI、抗生素、生长抑素5～7天，嘱术后第7、8、9天再次予以流质温凉饮食，并逐步添加并过渡到半流质饮食。⑦所有病例均在第1次套扎治疗2周后复查内镜，根据静脉曲张减轻情况，30例行2次以上套扎，其中8例予以联合序贯硬化剂(5%鱼肝油酸钠)注射治疗。术后严格饮食控制6周，术后2～3天禁食，可饮少量温水，然后予以温凉流质饮食3天，温凉半流质饮食3天，然后再次禁食或温凉流质饮食2～3天。以后逐渐过渡到半流质及软食，在12周后逐步过渡为普食。⑧对于9例合并脾大脾功能亢进者，建议予以介入治疗-部分脾栓塞术，其中4例拒绝。5例接受建议的患者在第一次套扎后1周予以部分脾栓塞术，预计一次栓塞面积50%～60%，采用Seldinger技术穿刺插管，将导管送至脾动脉主干后造影，了解脾动脉结构及脾脏大小，在左上腹部放一条直径1 mm的铁丝作参照物判断并计数直径约1 mm的脾内动脉二级分支数，从而确定出直径约1 mm的明胶海绵及直径约500 μm的PVA用量。将导管超选至脾脏的下级动脉分支，把直径约500 μm的PVA缓慢注入脾动脉后，稍退导管至脾动脉主干，诸如直径约1 mm的明胶海绵颗粒，然后数直径1 mm的脾动脉的栓塞比例，如果达到50%～60%即达到了控制性脾栓塞的目的。本组全部病例均栓塞在50%～60%的脾脏，其中1例第一次栓塞未达到理想的栓塞面积，外周血象改善不明显而在1月后行第两次栓塞后达到满意效果，所有患者除短期发热及左上腹疼痛外无其他并发症，术后监测外周血象均在3天至1周内逐渐恢复正常。

　　2 结果

　　本组共32例患者，按治疗方式分为3组：

　　2.1 单纯套扎者 19例，每例一次套扎6点至12点，其中2次套扎获满意疗效者11例，3次以上套扎者8例，复查胃镜患者静脉曲张均消失或转为轻度;其中合并严重贲门胃底静脉曲张者5例，均同期先予以1次密集套扎，复查时贲门胃底曲张静脉明显减轻或消失，局部瘢痕形成。

　　2.2 套扎联合序贯硬化剂注射治疗 8例患者第2次套扎后因食管静脉曲张无明显减轻而予以联合序贯硬化剂注射治疗：在第2次套扎后2周予以联合硬化剂注射治疗1～3次，直至复查胃镜见食管曲张静脉转为轻度或消失。

　　2.3 套扎联合部分脾栓塞术 5例，术后静脉曲张消失且脾大脾功能亢进缓解。

　　2.4 术后出血 套扎术中少量渗血者13例，术后3天内均未发生大出血，术后第9天大出血1例，经内科保守治疗出血停止并在第13天行第二此套扎，随访至今4个月未再出血;术后第10天、第14天上消化道大出血各1例，死亡1例，外科手术1例;术后胸痛26例，3～5天后缓解。

　　3 讨论

　　门脉高压症是一组门脉压力持续增高引起的症候群，绝大多数患者由肝硬化引起。正常门静脉压力为10～14 cm H2O(7～10 mmHg)，当门脉压力持续超过25 cm H2O时即有门脉高压存在。一般来说，不管门静脉血回流障碍到何种程度，随着门体交通支的充分开放及其进一步扩大，分流量的不断增加，克服了门静脉压力过度地升高，所以门静脉压力很少超过50 cm H2O。在这些门体交通支中，大多数能耐受超过门脉压上限的较高的血管内压力，如痔静脉曲张可以耐受75 cmH2O的血管内压力而不至于破裂出血，而只有食管胃静脉曲张仅能耐受不足30～50 cm H2O的血管内压力，易发生破裂而引起致命性大出血，是一条及其危险的代偿途径，亦是我们预防和治疗门脉高压症异常开放的侧支血管出血的主要靶点。肝硬化门脉高压症食管胃底静脉曲张患者食管各层静脉均明显扩张，而深静脉主干的扩张、扭曲形成食管静脉曲张的主要静脉，食管静脉曲张出血亦主要为黏膜下较大的曲张的深静脉破裂或是沟通深静脉和浅表静脉的较大交通支破裂所致。EVL正是通过结扎黏膜下曲张的深静脉，造成黏膜及黏膜下层组织局部的凝固性坏死，从而切断被结扎以上部位曲张静脉的血液供应，同时黏膜下层由瘢痕组织替代从而消除了静脉曲张存在的空间而预防和治疗静脉曲张出血;EVL对内脏血流动力学的影响是很短暂的，套扎过程对生命体征无明显影响，对全身血液循环影响很小，不会引发肝性脑病。业已证实，EVL治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血是一种安全有效、并发症少的治疗方法[3]，而且对机体创伤小，不减少门脉对肝脏的血流灌注量，因此不加重肝功能损害。从止血率、复发出血率、并发症、存活率、病死率等多方面综合评价，EVL 为预防和治疗食管静脉曲张出血的首选方法。本文结果表明，32例食管静脉曲张套扎术患者，单纯预防性套扎术有效率70.4%，有3例患者分别在9、10、14天并发中重度出血，发生率为9.4%，考虑与橡皮圈脱落，或套扎部位不完全有关。由于EVL只能结扎黏膜和黏膜下层的曲张静脉，而留有深层的穿静脉，因此有一定的局限性：静脉曲张复发早、复发率高，尤其是伴有宽大穿静脉者效果差，由此部分专家探索各种套扎及硬化剂注射的联合及序贯治疗以进一步提高疗效[4-9]，本组患者中有8例予以序贯治疗，效果满意。

　　对于存在胃静脉曲张者，内镜下硬化剂注射治疗已经被证明除可用于紧急止血外没有远期疗效，应首选内镜下组织粘合剂注射治疗预防再次出血[1]。美国肝病学会最新的指南建议可以根据具体条件予以内镜下套扎治疗作为其出血的次级预防措施[2]。对于重度食管静脉曲张合并严重胃静脉曲张者，尤其是食管胃静脉曲张(GOV)，且直径在2 cm以内者,联合套扎治疗可获得肯定疗效[10-11]。本组患者并发直径1.0～2.0 cm胃底静脉曲张者5例，占15.6%，予以内镜下套扎治疗，复查胃镜可见曲张静脉消失，瘢痕形成。

　　对于肝硬化门脉高压重度食管胃静脉曲张合并脾大脾功能亢进者，单纯的脾切除加断流术后因侧支的形成而致重度食管胃静脉曲张复发率高，本组有6例是在术后1～2年静脉曲张复发出血。况且部分重度食管胃静脉曲张合并脾大严重脾功能亢进患者肝功能很差，达Child-Pugh C级，无法耐受手术治疗。而从门脉高压的发生机制上说，除门静脉回流障碍外尚有门静脉的高动力、高流量，其中脾脏主动性肿大，血流速度加快，血流量增多，贡献了门静脉高血容量的大约40%，所以针对脾脏的手术或介入栓塞不仅从根本上缓解了脾功能亢进，同时也大大减少了门静脉血流量，降低了门静脉的压力，从而可能增强内镜下套扎或硬化注射治疗的效果，减少了内镜下重复治疗的次数。本组5例患者行内镜下套扎联合部分脾栓塞术显示：内镜下套扎联合部分脾栓塞术能同时有效地治疗门脉高压症食管胃静脉曲张出血和脾功能亢进，结合了两者的治疗作用，又可有协同作用，降低了门脉压力，减少了闭塞曲张静脉所需重复EVL的次数，降低了套扎术后近期再出血率，且操作简单、侵袭性小、并发症少，值得临床推广[12,13]。

　　肝硬化是任何慢性肝病的终末阶段，在病理组织学上有广泛的持续性的肝细胞变性、坏死及同时肝细胞不断地结节样再生，结缔组织增生并超过其降解的速度，致纤维间隔形成，肝小叶结构和血管结构的破坏，最终假小叶形成而发展为肝硬化，导致门脉高压及一系列的严重并发症。从肝硬化形成机制上说，肝硬化的形成过程是一个动态过程，肝细胞的慢性损伤导致其变性坏死是纤维化发生的始动因素，而纤维化的形成及降解是同时存在的，甚至在某种意义上说肝脏的纤维化及肝硬化是一个可逆的或者至少是部分可逆的过程。动物实验证实停止给四氯化碳所致肝硬化大鼠注射四氯化碳，数月后可见其肝硬化消失。所以针对肝硬化病因的治疗如抗病毒治疗、激素治疗及戒酒治疗等有望改善甚至逆转业已形成的肝硬化病变，减轻肝脏肝小叶结构和血管结构的破坏，从而减轻门脉高压及其一系列并发症。但是门脉高压的一些严重并发症发病急骤，经过凶险，短期致死率高，使需要长期进行的病因治疗受到很大限制，尤其食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压症最凶险的并发症，其出血发生率、致死率及再出血率均很高[3]。对于重度食管胃静脉曲张破裂大出血的患者，虽然应用生长抑素等药物治疗可以获得和内镜下套扎/硬化注射治疗一样的即时止血率，但前者停药后短期内再出血的发生率高达50%以上，无法长期维持治疗，远期再出血的风险极大[16]，因此目前有联合外科手术、内镜下套扎/硬化注射治疗及介入栓塞治疗等多种处理措施。由于肝硬化门脉高压的血流动力学复杂，至今尚未完全阐明，造成治疗上的困难。而目前针对门脉高压各种并发症的治疗除肝移植外，所有的分流术或断流术都不是治疗病变的肝脏，而是处理其并发症--曲张静脉破裂出血或脾大脾功能亢进而已，是一种解除症状的姑息治疗，由于各种术式干扰或改变了原来异常的血流动力学之后是有利于肝脏还是不利，能否改善肝硬化患者的生存质量和远期生存率，实际上是难以预料的。在诸多微创治疗措施中，像经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)可明显降低门静脉压力梯度，但术后支架狭窄和闭塞以及肝性脑病发生率较高，远期疗效并不理想。而内镜下套扎/硬化注射治疗以其安全、微创、高效已成为现代治疗和预防食管胃静脉曲张出血的首选措施，部分脾栓塞术的逐渐成熟已经有取代脾切除手术的趋势。既然如此，在上述病因治疗的基础上对有门脉高压严重并发症而单纯药物治疗无效的患者首选安全、高效、价廉的内镜下套扎、硬化注射、介入部分脾栓塞等微创治疗而不是分流、断流及脾切除手术应该是现代最合理的处理措施。我们在临床上联合此三种微创治疗方法治疗肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张及脾大脾功能亢进的患者，发现其疗效确切，安全高效，费用较外科手术低。

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