老年胆道疾病139例手术分析
发表时间：2012-05-16 浏览次数：541次
作者： 陈文军 雷万福 徐福祥
作者单位：210024江苏省南京市，江苏省老年医院外科
【关键词】 老年胆道疾病
我院自1999~2005年收治经手术治疗139例≥60岁老年胆道疾病患者。现报道如下。
1 临床资料
11 一般资料 本组病人共139例，其中男57例，女82例。年龄60~89岁，平均(72±9)岁，其中60~69岁53例，70~79岁60例，>80岁26例。急诊手术84例，其中慢性胆囊炎急性发作78例,胆总管结石5例，急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)1例 ，择期手术55例,其中慢性胆囊炎、胆囊结石52例;胆总管结石1例;胰腺癌，壶腹周围癌各1例。病程从1 d至20年不等。
12 合并症 所有的病人均有不同程度的合并症。其中冠心病57例，高血压89例，糖尿病69例，肺心病8例，慢性支气管炎28例。
13 手术方式 所有病人均手术治疗，全麻插管麻醉46例，其余全是连续硬膜外麻醉。其中单纯胆囊切除89例，胆囊造瘘5例，胆囊切除+胆道探查T管引流21例，胆肠内引流2例，腹腔镜胆囊切除术(LC) 22例。手术时间最短仅 30 min，为胆囊造瘘术，最长 4 h 45 min，为1例胆囊切除术中损伤胆总管行胆总管吻合+“T”管引流术。平均手术 1 h 35 min。
14 并发症 共发生32例(230%)，其中胆漏2例;肺炎6例,5例好转，1例并发呼吸衰竭，转呼吸科治疗痊愈;胸腔积液2例;肾功能不全3例;心律失常11例;切口感染7例;胆总管损伤1例;死亡1例，为AOSC病人。
2 讨论
目前>60岁的老年人胆石症呈高发趋势，有报道称达30%，并随年龄的增长而有增加趋势。老年人胆石症起初症状多不典型，且大多急性发病，起病急骤，病情进展迅速，短时间内即可发生严重变化，常伴有其他老年疾病。因此手术抉择较困难，手术时机难以把握。老年人胆道疾病的特点[1]:①病程较长，本组病人中病程在>10年的有93例，多数病人多年前体检即查出患有胆囊结石，有既往胆囊炎发作史，经抗感染治疗后好转。②早期症状不典型，起病急骤，老年病人机体反应较迟钝，症状不能反映病情的严重程度，急诊手术的病人多数开始仅有一些不适感，以为年老体弱或原有疾病所致，未加重视。3～4 d后突发高热,腹痛,并伴有消化道症状，如呕吐等。病程进展很快，抗感染治疗效果不好。③一般情况及营养状况较差，老年人全身代谢能力减退。对疾病及手术的反应及耐受力较差，且老年病人水、电解质的调节能力下降，易出现水、电解质平衡紊乱，其中以低钾血症及代谢性酸中毒最为多见。④合并症多，老年病人的基础疾病较多，本组病人均有不同程度的合并症，以高血压(640%)，冠心病(410%)及糖尿病(496%)多见，而且，同一病人可有多种合并症，本组1例72岁男性病人，高血压中风后20余年，又合并冠心病、慢性支气管炎及糖尿病且并发低血钾，代谢性酸中毒，经纠酸补液，胰岛素控制血糖等紧急处理，心脏科术中监护，行急症胆囊造瘘术。术后病人并发呼吸衰竭和肾功能不全，经相关科室协助治愈。
2.1 老年胆道疾病围手术期处理 无论是急诊手术、择期手术，对病人的全身情况都应作全面的了解。调整水、电解质平衡失调，纠正酸碱平衡紊乱，控制血糖，改善营养状况及纠正低蛋白血症成为围手术期处理的重要内容[2]。针对病人术后早期即出现低钾血症，我们监测电解质及尿量，术后第 2天即开始静脉补钾，一般尿量维持>600 ml/d时补钾 2～3 g/d，以后再根据病人的电解质检测结果及进食情况调整补钾量。对营养不良患者特别是低蛋白血症，在术前即给予肠内营养支持，百普力1 000 ml/d。术后即开始均衡的全肠道外营养(TPN)，热量控制在63～76 kJ/d，适量补充白蛋白并纠正低蛋白血症。针对合并症，在围手术期内给予必要的术前、术中及术后药物治疗，并进行术中心电监护。减少术中发生心血管意外的可能性。1例冠心病病人，心功能3级，术前先行冠状动脉造影，发现左前分支狭窄达80%，给予放置支架，3月后行胆囊切除，术中心电监护，术后恢复顺利。糖尿病病人采用胰岛素注射控制血糖在6～8 mmol/L，术后补液中糖和胰岛素之比为4~6∶1，并监测血糖变化。随时调整胰岛素用量。此外，对胆道感染的病人入院即给与广谱抗生素治疗，术后根据胆汁培养和药敏结果调整抗菌药。
2.2 老年胆道疾病手术时机和方式的选择 老年人的代谢能力减退，对手术的耐受性较差，一般病人及家属均不愿手术治疗，经常到病情危急时才改变态度，以急诊手术多见，此时手术条件更差，手术极其困难，治疗效果也受影响。本组较严重的并发症均发生在急诊手术病人。而择期手术病人仅发生1例切口感染和1例胸腔积液。另有22例采用腹腔镜胆道切除术(LC) ，其创伤小，术后恢复快的优点得到充分体现，很快就恢复正常的生活。因此对老年胆道疾病，应持积极的态度，手术前应行充分的围手术期准备，尽早手术对老年胆道病人的预后是有益的[3]。本组有2例病人近几年每年都要发作几次，每次都经非手术治疗，此次发作又抗感染治疗 4 d，一直发热，体温达 39 ℃，腹痛无明显缓解。急症手术发现胆囊坏疽，囊内满是沙砾样结石，胆汁呈脓性，术后当天体温即下降，第3天降至正常，术后10 d康复出院。手术中注意心电监测，术后积极治疗合并症，防治并发症，最好能请相关科室会诊，协助治疗合并症，本组病例中，除1例AOSC的病人死亡外，其余均康复出院。老年人对手术的耐受性差，手术方式应首选LC，力求简单实用，尽量减少长时间手术对病人机体的不良影响，对病人一般情况很差的5例病人，我们采取简单的胆囊造瘘，以挽救生命，手术时间短。对老年病人我们主张采用连续硬膜外麻醉及术后镇痛[4]，可有效地避免因疼痛引起的咳痰困难，最大限度的减少肺部并发症。
总之，老年胆道疾病，有症状应尽早手术治疗，微创手术对老年胆石症患者是首选。另外必须重视老年病人围手术期的处理。
参考文献
[1] 王巍，唐健雄.80岁以上老年胆道疾病治疗分析[J].中国实用外科杂志，2002，22(2)：82.
[2] 黎介寿.围手术期处理学[M].北京：人民军医出版社，1993：338.
[3] Margiotta SJ, Horowitz JR, Willis IH， et al. Cholecystectomy in the elder[J]. Am J Surg, 1998,156(6): 509.
[4] 赵原，刘勇.伴合并症的80岁以上老年人的围手术期麻醉处理[J].实用老年医学，2006，20(1)：65.
