胆囊围手术期FBG、APTT、PT变化研究

　　作者：熊亚波　　作者单位：湖北省黄梅县中医医院外科

　　【摘要】 目的：动态观察纤维蛋白原(FBG)、活化部分凝血活酶时间(APTT)及凝血酶原时间(PT)在围胆囊手术期的变化及机理。方法：将30例胆囊结石欲行胆囊切除术的患者分为术前、术中及术后即刻共3组，分别比较FBG、APTT、PT的变化。结果：纤维蛋白原术中与术前，术后与术中，术后与术前相比均呈阶段性减少，差异有统计学意义 (P<0.01)。活化部分凝血活酶时间，术中与术前及术后比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，术后与术前比较差异有统计学意义 (P<0.05)。凝血酶原时间的INR值，术前、术中、术后差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论：纤维蛋白原可被麻醉及手术创伤所影响呈减少趋势，APTT不受麻醉影响，但可受手术创伤影响而致时间缩短。PT则不受手术及麻醉的影响。

　　【关键词】 胆囊手术;纤维蛋白原;凝血酶原;麻醉

　　[ABSTRACT] Objective： To observe the changes and mechanisms of fibrinogen (FBG)， activated partial thromboplastin time (APTT)， prothrombin time (PT) in patients during preoperative period of cholecystectomy. Methods：Thirty cholecystolithiasis patients who were scheduled to undergo cholecystectomy were divided into perioperative， intraoperative and postoperative groups. The changes of FBG， APTT， PT were compared among the three groups.Results：Decreases in FBG was significantly different among the three groups (P<0.01). No significant difference in APTT was found between intraoperative and preoperative group (P>0.05)， but changes was significant different between postoperative group and preoperative group (P<0.05). No significant difference in INR value was found among the three groups.Conclusions：The content of FBG could be affected due to influence of anesthesia and surgical wound， APTT could be shortened by surgical wound but not anesthesia， while PT can be affected by neither anesthesia nor surgical wound.

　　[KEY WORDS] Gall bladder surgery;Fibrinogen; Prothrombin; Anesthesia

　　血液由流动的液体状态转变成不流动的凝胶状态称为血液凝固，简称血凝[1]。整个血凝过程是一系列酶解反应的过程，在这一过程中多种凝血因子相继激活，直至形成纤维蛋白。正常人体的血凝及纤溶处在一种动态的平衡状态下，各种凝血因子的数量及活性的变化均可导致血凝的变化。本次实验研究了FBG、APTT、PT在地氟醚吸入麻醉下的术前、术中及术后即时动态变化，对预防及治疗术中及术后出血及术后康复具有非常重要的作用。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　2010年6月～2011年6月ASAⅠ～Ⅱ级择期胆囊切除术住院患者30例，男性13例，女性17例，年龄35～55岁，体重50～70 kg，所有患者术前均无出、凝血异常病史，无使用抗凝药物史，肝、肾及其他常规功能检查均正常。

　　1.2　方法

　　30例患者均采用地氟醚吸入麻醉。每个病例均于术前(麻醉前)、术中(麻醉状态下、开腹前)及术后即刻分别抽取静脉血3.6 mL，注入硅化试管中加入109 mmol/L枸橼酸钠0.4 mL，使之成为1∶9的抗凝血，以3 000转/min离心15 min制成贫血小板血浆(ppp)， 2 h内完成所有检测。

　　1.3　检测仪器及试剂

　　使用sysmex血凝仪及相配套试剂，PT的INR值由机器自动计算，度剂ISI值为1.3。

　　1.4　统计学处理

　　所有数据用MICROSOFT EXCEL的统计工具进行配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　纤维蛋白原术中与术前，术后与术中，术后与术前相比均呈阶段性减少，差异均有统计学意义 (均P<0.01)。活化部分凝血活酶时间，术中与术前及术后比较差异均无统计学意义 (均P>0.05)，术后与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。凝血酶原时间的INR值，术前、术中、术后差异均无统计学意义(均P>0.05)。表明纤维蛋白原可被麻醉及手术创伤所影响呈减少趋势，APTT不受麻醉影响，但可受手术创伤影响而致时间缩短。PT则不受手术及麻醉的影响。见表1。表1　FBG、APTT、PT在术前、术中、术后即刻的统计值

　　3　讨论

　　纤维蛋白原是由巨核细胞和肝细胞两者合成的糖蛋白，在凝血中既是因子又是底物，是凝血系统中的一种“中心蛋白质”，凝血的最后阶段是凝血酶形成，使纤维蛋白元转变为纤维蛋白，纤维蛋白原是血浆中含量最高的凝血因子，正常人血浆中的浓度为2～4 g/L。它在人体中的浓度直接影响血液的凝固状态。本研究结果FBG的含量在术中与术前相比，术后与术前及术中相比均呈阶段性减少，差异均有统计学意义(均P<0.01)，分析其结果，术中与术前相比的差异显然是与麻醉方法与麻醉药物有关，吸入麻醉药物氟烷能延长出血时间已有众多报道，本次实验所用方法亦为吸入麻醉，所用药物地氟醚与氟烷同属氟化麻醉剂。纤维蛋白元减少可导致出血时间延长。究其原因可能与诱发纤溶有关，在麻醉过程中的缺氧、酸中毒、组织灌注不足等诱因均可经外源性途径引起纤溶激活，纤维蛋白原的多聚体降解使有抗凝作用的纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物(FDP)增多，术中与术后相比有差异，是由于手术创伤引起的血凝及纤溶启动。而术前与术后的差异则可能是麻醉与手术创伤的联合作用。手术或创伤使血管的完整性破坏，血管基底胶原纤维暴露，从而启动凝血开始，随之亦有纤溶活动的开始，导致纤维蛋白原减少。有报道[2]，血浆纤维蛋白原在术后第1天显著高于术前(P<0.01)，且逐渐增高，至术后第6天仍显著高于术前(P<0.01)，表明纤维蛋白原减少仅表现在麻醉状态下，上述因素解除后即枷反应性增高，以利于创口的愈合。

　　活化部分凝血活酶时间(APTT)是检测“内源性”凝血因子出现的过筛试验，主要用于检测内源性途径和共同途径凝血因子的缺陷，如因子Ⅻ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、PK、HMWK以及纤维蛋白原等[3]。实验显示，术中与术前，及术后相比差异均无统计学意义(均P>0.05)，仅术后与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)，说明APTT的变化不直接受麻醉的影响，术后的变化主要是因为手术创伤等其他因素使其诸种内源性凝血因子活性增强，致使APTT时间缩短，APTT活性增强有利于创口的愈合。

　　凝血酶原时间(PT)是外源性凝血系统的过筛试验，主要用于检测因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅰ的水平也是世界上各国广泛使用的口服抗凝药物剂量的监控手段[4]。研究结果显示，PT的INR值在术前、术中、术后均无明显变化，说明麻醉及手术创伤对外源性凝血因子基本无影响。在本世纪的前50年，外源性凝血途径被认为肩负着机体生理性凝血过程及正常的止血功能，而随着凝血瀑布学说的提出，内源性凝血途径被提到生理性凝血过程的主导地位，使外源性凝血途径只处于从属位置。目前普遍认为外源性凝血途径对血管破裂后整个凝血过程的启动有非常重要的意义。组织因子被认为是生理性凝血过程的“启动物”(rtrigger/initiator)，另外组织因子靠其与细胞膜的紧密结合还可能起着“锚”定作用(anchor)，使生理性凝血过程局限于受损的管(暴露组织因子)的部位[5]。这可能是为什么在手术创伤已启动凝血的情况下，全血中PT-INR值没有变化的原因。

　　本组资料表明，用此类麻醉药物和麻醉方法的患者一定要注意FBG的变化情况。在术中或术后短时间内出血应慎用某些止血药物。有报道，某些患者常规早期应用了大量凝血酶原复合物、凝血酶及立止血等并不能达到止血效果，反而激活凝血酶加速纤维蛋白原转化成纤维蛋白，使本已十分缺少的纤维蛋白大量消耗加重凝血障碍。同样由蛇毒制备的立止血(kaptilase)亦由于能够快速激活体内外源性凝血过程，消耗掉机体原已不足的各种凝血底物，产生去纤维蛋白的作用，而加重凝血障碍[6]，因此，在用此类药物时一定要先观察体内纤维蛋白原水平，若不足，应在补充纤维蛋白接近正常水平后方可慎用。

　　【参考文献】

　　1　尚培中， 贾国洪， 崔丽， 等 . 腹腔镜胆道探查取石术中纤维胆道镜入路的选择[J] . 华北国防医药，2008， 20：12-14.

　　2　陈炯， 徐荣楠， 虞德才. 胆囊切除术中胆道造影的价值[J] . 中华普通外科杂志，2003， 18： 219-221.

　　3　周京高， 方仁桂， 王学军， 等 . 腹腔镜胆道探查术在胆总管结石治疗中的应用[J]. 肝胆胰外科杂志，2009,21： 63-64.

　　4　陈晓燕， 丁佑铭， 王卫星， 等 . 腹腔镜联合纤维胆道镜经胆囊管取石术治疗胆总管结石 40 例分析[J]. 中国微创外科杂志，2008， 8(11)： 1049-1050.

　　5　樊超， 于良， 孙昊. 内镜下乳头括约肌切开术的远期疗效观察及其并发症的相关危险因素分析[J] . 西安交通大学学报(医学版),2009,30(1)： 103-106.

　　6　朱明， 潘俊江， 江华山. 经胆囊管行胆道镜胆总管探查22 例临床分析[J]. 实用医院临床杂志，2007， 4(1)： 61-62.