两型肝包虫病手术疗效547例临床分析

　　作者：温浩,邵英梅,赵晋明,吐尔干艾力,李海涛　　作者单位： 乌鲁木齐，新疆医科大学第一附属医院消化血管外科中心肝胆包虫外科

　　【摘要】目的 探讨两种类型肝包虫病即肝囊型包虫病(cystic echinococcosis，CE)和肝泡型包虫病(alveolar echinococcosis，AE)手术治疗的方式、适应证及其疗效。方法 对我院2002年6月到2006年11月手术治疗的肝囊型包虫患者519例和1995-2006年手术治疗的28例肝泡型包虫病患者手术方式进行比较分析。结果 (1)CE组：CE内囊摘除术(A组)术后残腔并发症、带管时间等均显著高于其他3组(P<0.01)，其术后平均住院天数则低于肝切除术(D组)(P<0.01);手术D组的平均住院天数、肝功不全发生率、手术耗时及出血量等均显著高于其他3组(P<0.01)。临床治愈518例(99.8%),死亡1例(0.2%)。(2)AE组：28例中AE行根治性手术治疗19例，其10年存活率100%，而姑息性手术治疗9例，10年存活率44%(P<0.01)。结论 (1)肝包虫外囊完整剥除术治疗可根除因内囊摘除术所致包虫复发和胆瘘等并发症，与肝切除相比具有创伤较小、并发症少的特点，故可认为是CE的首选术式;(2)对于邻近大血管、重要脏器组织或周围解剖层次不清的肝包虫，外囊次全切除术可在有效消灭残腔的同时,减少了手术难度及外囊剥除术所致手术风险;(3)扩大半肝切除胆道血管重建术是治疗AE有效根治手段,其技术关键是应按无瘤术的原则切除病灶并行胆道血管重建，而AE患者术前综合评估尤其肝血管和胆道成像可明显提高根治性切除率。

　　【关键词】 肝囊型包虫病; 肝泡型包虫病; 肝包虫外囊完整剥除术; 内囊摘除术; 肝切除术

　　Clinical analysis of surgical treatment for human hepatic cystic and alveolar echinococcosis WEN Hao, SHAO Yingmei, ZHAO Jinming, Tuerganaili, LI Haitao, Abdukhader•Mamatjan. Department of Hepatobiliary & Hydatid, Digestive and Vascular Surgery Center, First Teaching Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, China

　　【Abstract】 Objective To evaluate and discuss the indications and efficacy of various surgical methods for human cystic echinococcosis (CE) and alveolar echinococcosis (AE). Methods Surgical procedures were categorized and compared between 519 cases with CE surgically treated from June 2002 to January 2006 and 28 cases with AE treated from 1995 to 2006 in our hospital. Results (1) CE group: following classic endocystectomy (Group A), postoperative complications with residual cavity and draining time was significantly higher than other three groups (P<0.01), while the mean postoperative hospital stay was much shorter than that in liver resection group (Group D) (P<0.01). Groups A, B and C was superior to Group D in the postoperative hospital stay, blood loss, operation time and postoperative liver function (P<0.01). A total of 518 CE cases (99.8%) were cured and 1 (0.2%) died. (2) AE group: 19 cases were treated with radical surgery, with 10year survival rate of 100%. Nine cases were dealt with palliative surgery, with 10year survival rate of 44% (P<0.01). Conclusions (1) Total cystectomy can be considered as radical and practicable surgical method for CE, for it has better results for control of CE recurrence and biliary leakage in regard of classic endocystectomy as well as safety and microsurgical procedures compared to liver resection. (2) Subtotal cystectomy may not only be extinct residual cavity, but also effectively decrease the risk of the total cystectomy for cases with AE, without a dissection potential space between outer wall and hepatic porta, important biliary tract or large vessel. (3) Extended radical hepatectomy with biliary reconstruction can be considered as one of effective surgical procedures for treatment of AE, the key point for which is that the foci should be removed and biliary vessels reconstructed under tumornil principles. Radical excision rate can be markedly improved with preoperative comprehensive assessment especially with image of hepatic vessels and biliary tract.

　　【Key words】 Cystic echinococcosis; Alveolar echinococcosis; Total cystectomy; Endocystectomy;Hepatectomy

　　肝棘蚴球病(hepatic echinococcosis)又称肝包虫病(hepatic hydatidosis)，是流行于世界畜牧业发达地区常见的人畜共患性寄生虫病。分布于亚洲、非洲、南美洲、中东、中欧、北美阿拉斯加和日本北海道。中国西部属包虫病高发地区。据调查,人肝包虫病的感染率在3.1%～31.5%,患病率在0.5%～5.0%[1]。仅新疆每年因患包虫病接受手术者达2 000人次以上,已成为农牧民因病致贫和因病返贫的主要原因,严重地危害人类健康。

　　本文采用回顾性调查及手术方式对比的方法,对新疆医科大学第一附属医院自2002年6月开展肝囊型包虫病(cystic echinococcosis，CE)包虫囊肿外囊完整剥除术至2006年10月手术治疗的519例CE的包虫病患者和对1995-2006年手术治疗的28例肝泡型包虫病(alveolar echinococcosis，AE)患者手术改进的临床资料进行了对比分析。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　本组519例CE患者中男301例，女218例，男女比为1.36∶1;平均年龄32.7岁(5～78岁)。首次确诊肝包虫病352例(67.8%)，2次手术者98例(18.9%)，3次或3次以上手术者69例(13.3%)，最多的一例达7次。28例AE患者中男16例，女12例，男女比为1.33∶1;年龄18～64岁，平均42.4岁。

　　1.2 临床表现

　　CE患者中因上腹包块伴腹部隐痛或胀痛就诊者401例(77.3%),体检发现肝脏包块者94例(18.1%),以胆道梗阻性急性胆管炎为首发症状者18例(3.5%)，以急性弥漫性腹膜炎为首发症状者6例(1.2%)。AE患者中首位症状为黄疸者22例(78.6%)，其中并有胆管炎症状者13例(46.4%)，右上腹疼痛者4例(14.3%)。

　　1.3 并发症

　　CE患者中有并发症者86例，占16.6%。其中包虫囊感染54例(62.8%)，包虫囊破裂32例(37.2%)，其中破入胆道18例，破入腹腔6例，破入右胸腔8例，合并支气管瘘3例。AE患者中并发症为胆管炎者13例(46.4%)，病灶坏死合并感染者8例(14.6%)，继发门脉高压者4例(14.3%)。

　　1.4 术前影像学检查(B超、CT、MRI)及术中发现

　　CE包虫囊肿位于右肝272例(52.4%);左肝115例(22.2%);左、右肝同时受累132例(25.4%);肝内单发374例(72.1%);多发145例(27.8%);合并其他器官包虫者72例。AE患者中病灶位于右肝19例(67.9%)，左肝9例(32.1%)，侵犯第一肝门17例(60.7%)，第二肝门5例(17.9%)及腔静脉4例(14.3%)，合并其他脏器转移侵犯者4例(14.3%)。

　　1.5 治疗方法

　　1.5.1 CE手术组：本组手术治疗519例，根据其手术方式分为4组，其中A组：299例(57.7%)实施内囊摘除术(图1);B组：142例(27.4%)实施包虫外囊完整剥除术(图2);C组：54例(9.2%)行外囊次全切除术;D组：24例(4.6%)行肝叶切除术。见表1。

　　表1 519例肝囊型包虫病手术方式分析

　　手术方式例数(首次确诊/再次手术)传统内囊摘除术(A组)299 (215/84) +胆总管探查”T”管引流25 +经胆囊管置管胆总管引流23 +盆腹腔包虫切除32 +脾切除4 +肺包虫切除2外囊完整剥除术(B组)142 (121/21) +经胆囊管置管胆总管引流4 +盆腹腔包虫切除19 +脾切除1外囊次全切除(C组)54 (14/40) +盆腹腔包虫切除5 +肌肉包虫切除1肝叶切除(D组)24 (2/22)

　　1.5.2 AE手术组：本组手术治疗28例AE患者，其中19例(67.9%)实施根治性肝叶切除，其中扩大右半肝切除术9例，扩大左半肝切除术4例。9例(32.1%)施行姑息性手术，单纯AE感染病灶引流6例。RouxenY高位胆道成形胆肠吻合术22例，其中与左胆管吻合18例及右胆管吻合4例(图3);4例因病灶侵犯大血管而行重建术，其中下腔静脉2例和门静脉2例。5例因病灶侵犯膈肌而行部分膈肌切除，肺叶切除2例。此外所有患者术后服用阿苯达唑脂质体或阿苯达唑片。

　　1.6 观察指标与统计学分析

　　观察术后平均住院日、单发囊肿手术耗时、手术出血量、术后残腔并发症(胆瘘、感染、积液)、膈下感染、腹腔播散、术后肝功能、胸腔积液、置管时间、窦道形成、手术死亡率、复发率及长期存活率。数据采用±s和百分率表示，均数的比较用t检验，组间率的比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 CE组

　　519例手术治疗患者的治愈达518例(99.8%)，死亡1例(0.2%)，死于术后应激性溃疡出血及多脏器衰竭。内囊摘除组术后残腔并发症、带管引流时间等均显著高于外囊完整剥除组(P<0.01);肝切除组术后平均住院天数、肝功不全、手术耗时、出血量等均显著高于其他3个手术组(P<0.01)。见表2。

　　2.2 AE组

　　28例AE患者， 术后死亡1例， 因感染导致败血症。无一例因根治术后发生肝功能衰竭。根治性手术治疗19例，姑息性手术治疗9例。随访6个月至10年，2例复发后再次手术，4例由于吻合口狭窄而再次行胆道成形手术治愈。根治性手术治疗的10年存活率达100%，而姑息性手术治疗的10年存活率为44%，在长期随访中有4例死亡(P<0.01)。

　　3 讨论

　　近几十年来，国内外在包虫病的外科手术治疗方面取得了明显的进步。手术方法的不断改进，减少了并发症，缩短了住院时间。通过外科手术可以直接从包虫病患者体内摘除或切除包虫病灶，达到治愈或延长患者生命的目的。

　　3.1 肝囊型包虫病

　　3.1.1 肝包虫外囊完整剥除术：传统的CE外科治疗的手术方法为穿刺内囊摘除术。虽然手术方法简便易行，但术后存在主要两大并发症即残腔复发或播散种植(2.6%～10%)和残腔胆瘘合并感染(10.8%～65.8%)。其主要原因是手术中囊肿破裂或穿刺时囊液外溢，头节或子囊播散种植腹腔，子囊黏附在残腔内壁亦可能造成腹腔内继发性包虫囊或原位复发。而且一旦合并胆瘘更易继发残腔感染。而大胆瘘难闭合者需带引流管数月甚至数年。

　　CE囊肿外囊并不属于包囊本身，而由中间宿主的纤维组织所形成。因此，肝包虫外囊完整剥除可称为CE的“根治术”，国际包虫病联合会命名为Napalkoff Procedure。尔后国外Moreno Gonzalez等[2]、国内彭心宇等[3]先后报道了改进CE外囊完整剥除术，认为可达到消灭残腔，避免感染及胆瘘并发症。本组外囊剥离手术组142例，尚无一例残腔积液和残腔感染及带管出院，亦无一例原位复发。术后残腔并发症发生率明显低于同期传统的肝包虫内囊摘除术组(P<0.01)。由于将囊肿外囊完整从肝组织剥除了病灶，从根本上杜绝了复发和胆瘘原因。值得提出，外囊剥除术并不等于肝切除，其手术风险低、出血少、操作相对简单。并且术后平均住院天数、肝功不全、手术耗时、出血量、治疗费用等均显著低于肝切除组(P<0.01)。因此，要达到理想的CE囊外完整剥切应着力解决好以下技术环节：(1)术前应行B超或CTA检查以定性、定位、定数、定量(大小)，确定囊肿部位与肝脏各管道的关系，估计手术剥除难度;(2)充分游离肝脏各韧带及囊肿周围粘连带，并暴露和高渗盐水纱布保护好手术野;(3)CE囊周外膜与正常肝组织间有潜在组织膜间隙，若找准外囊膜性间隙实施剥除则既可完整剥除肝包虫，又能减少肝创面出血，本组患者手术中出血量平均仅为120.3 ml;(4)若术中发现包虫囊壁较薄，包虫囊内压力高，有破裂可能或包虫囊肿过大影响手术操作时，可在严密的囊周保护下先穿刺吸出部分囊液减压，再行外囊剥除术。实施CE囊外完整剥除应掌握其主要适应证：(1)无心、肺、肾等脏器严重疾患或全身严重疾患，且可耐受麻醉和手术者;(2)原发性包虫囊肿部分突出肝表面者;(3)手术或穿刺治疗后，复发或胆瘘包虫囊，但周围组织粘连尚可分离者。其相对禁忌证为：(1)钙化型并与周围粘连紧密难以分离的各型包虫囊者;(2)包虫囊肿巨大使手术操作空间窄小， 不能充分显露手表2 4种术式临床519例肝囊型包虫病治疗的观察术视野者;(3)多发囊肿尤其临近大血管或胆道。

　　3.1.2 肝包虫内囊摘除术：CE内囊摘除术是治疗肝囊型包虫最常用的手术方法。早在19世纪中叶已开展。但亦存在不足之处，手术中预防囊液外溢、原头节播散和残腔处理是关键。用浸有高渗盐水纱布包绕囊肿，做仔细的手术野保护，置残腔外引流前，检查外囊壁瘘口胆管，经胆囊管注射亚甲蓝确认胆漏部位和瘘口大小，若明显胆瘘需缝合，胆瘘并行胆囊切除经胆囊管置引流管胆总管减压，术后可以减少原位复发、腹腔播散、胆瘘，缩短带引流管时间。本手术B组中原位复发2例(0.7%)，残腔并发症117例(40.5%)，平均带管时间(34±4.7)d。其手术适应证为：(1)肝脏各种类型的囊性包虫病;(2)手术后复发的囊性包虫病;(3)已破裂或感染的囊性包虫病;(4)钙化型包虫囊肿;(5)贴近大血管的包虫囊肿。

　　3.1.3 肝切除：CE术后并发症高的主要原因是外囊残腔存在。早在1965年法国已开展肝切除的方法治疗肝包虫，从而达到根治肝囊型包虫目的。近年来，肝切除技术已成为根治肝囊型包虫的主要方法之一。本组中术后残腔并发症、带管时间显著低于内囊摘除术组(P<0.01)。对下列情况患者，行肝叶部分切除可取得满意效果：(1)包虫囊肿局限在肝脏边缘或局限在肝左或右叶单侧;(2)囊肿壁厚(>0.3 cm)而且囊肿内呈混浊影像;(3)手术复发的厚壁包虫囊肿合并囊内感染或血性肉芽肿;(4)外囊残腔内胆漏长期带管或反复清创不愈者。

　　3.1.4 内囊摘除加外囊次全切除术：内囊摘除加外囊次全切除术针对原位复发性包虫与周围粘连紧密，难以剥离者，尤其包虫囊肿紧贴肝门主要血管胆管，而分离困难者，仍可取得较理想效果。其手术要点为：先常规行肝包虫内囊摘除术，然后于肝包虫外囊剥除并对于贴近重要血管及肝门重要结构的外囊壁则予以片切保留。内囊摘除加外囊次全切除术是在内囊摘除术的基础上最大限度地切除了外囊壁，使大部分包虫术后残腔变成“壁”,从而大大降低了术后因存在残腔带来的感染或胆瘘并发症。本手术组的术后残腔积液、感染的发生率低于手术A组(P<0.01)。另外，内囊摘除加外囊次全切除术对于紧贴肝门或周围解剖层次不清的外囊壁予以保留，既降低了手术风险，又缩短了手术时间。

　　3.2 肝泡型包虫病治疗

　　AE是临床上较为罕见的一种特殊类型的寄生虫病。该病在肝内呈浸润性生长，晚期似肝癌一样转移或侵害周围脏器，临床素有“寄生虫性肝癌”或“虫癌”之称。根治性肝切除术是目前治疗AE的首选方法，但切除率较低。法国Partenskey等[4]报道其切除率为50%，日本Kasai等[5]报道为55%，而我国的根治性切除率在30%左右。切除范围要求超过病灶边缘1 cm以上的正常肝组织,以消除AE病灶活跃增生带。病灶侵犯肝门重要管道及肝后下腔静脉被认为“失去根治手术时机”患者。随着对肝静脉系统重建方式的深入研究及无血切肝术的日趋成熟，可使部分晚期AE患者创造根治性切除的希望。1965年国内最早报道对AE病诊断治疗，并且提出了姑息性肝切除为其主要手术方法，即在AE病灶边缘片切大部分病灶，手术出血甚少。以后的20多年，我院共收治了97例AE患者，其中仅11%的AE患者达到根治性肝切除目的。20世纪90年代中期开始在采用先进影像技术、肝门血流阻断和常温下全肝血流阻断结合、门静脉切除或肝后下腔静脉切除及修补等技术，实施了扩大半肝切除及高位胆肠吻合，成功治疗了部分被认为“晚期不可手术的”超过半肝巨大及侵犯肝门AE患者。极大地提高了手术切除率，由原先的11%提高到目前的65.5%，随访10年存活率100%，令人鼓舞。

　　笔者在临床实践中体会到：治疗前对AE患者综合的评估，尤其影像成像技术评价可提高根治性切除率，减少术后并发症。手术切除可行性的术前评估内容应包括病灶大小、数目、部位，与大血管或胆管关系。(1)患者总体状态和肝储备功能以及是否形成肝外转移病灶均是重要影响因素。(2)病灶的肝叶段定位是能否切除及判断手术困难程度的重要条件。近年发展的CTA技术可重建至第6支肝门静脉分支，并以第3分支门脉为标志三维、直观的彩色显像各肝段 [6-7]。(3)AE病灶的数目和大小：紧贴肝门大血管的单一病灶只要未侵犯，一般可以切除;多个病灶或巨大病灶只要在同侧三叶内，对侧肝有代偿增大，一般均可切除。(4)AE病灶与血管和胆管关系是手术切除可行性评估关键。不能切除的重要原因是AE较早就侵犯肝门重要血管及胆管。近年来影像技术的发展MR连续动脉增强、三维动态增强磁共振血管成像(3DDCE MRA)、新一代螺旋三维重建成像(3DCT)除了能观察病灶部位、范围和边界外还可以清晰观察肝内血管，胆管及受侵犯情况[8]。只要肝门血管胆管与病灶压迫推移关系或同一侧血管和胆管受侵者可以半肝或扩大半肝切除。(5)由于AE类似肝癌可逐步浸润扩增外，还可增殖芽脱落，进入血流可继发远处(肺、脑)转移。通过术前影像技术了解肝外转移情况，如限于一个肺段、叶内可选肺段或叶切除后行肝切除或肝移植。本组2例先行肺叶切除后行肝切除。脑转移一般认为失去了手术时机，药物则成为主要治疗手段。

　　姑息性手术对晚期AE患者主要在于减少或预防黄疸、坏死液化感染等严重并发症对机体和肝脏的损害，并延长生命或为肝移植争取时间为目的的手术方法。治疗包括病灶姑息性肝切除和单纯性外引流术。病灶姑息性肝切除术虽然手术创伤小但存在遗留活性病灶和胆漏长期带管的弊端，并且给以后肝移植带来诸多的困难。肝移植已被公认为是终末期肝脏疾病的一种治疗方法。20世纪80年代中期，法国Gillet和Mantian等提出晚期AE实施肝移植术。临床实践认为肝移植可以作为晚期AE的治疗选择。但由于肝移植费用高、可出现严重的并发症以及仍存在复发或转移的可能性等问题，故被视为外科手术治疗中的最后选择。

　　【参考文献】

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