腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术在急性结石性胆囊炎中的对比

　　作者：包小平,王勇　　作者单位：上海市江湾医院普外科

　　【摘要】 目的比较腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术在急性结石性胆囊炎中的效果。方法将185例急性结石性胆囊炎手术患者随机分成两组，A组93例腹腔镜胆囊切除术，B组92例采用开腹胆囊切除术，比较两组手术时间、成功率、术后整体疼痛程度、并发症、术后平均住院时间以及切口美容效果。结果两组在手术时间、成功率、并发症无明显差异;A组整体疼痛程度、切口美容效果及术后平均住院时间方面明显优于B组。结论腹腔镜胆囊切除术对于急性结石性胆囊炎同样安全，有效，切口局部疼痛程度轻，美容效果更好，恢复快值得推广。

　　【关键词】 腹腔镜胆囊切除术;开腹胆囊切除术;急性结石性胆囊炎

　　急性结石性胆囊炎是普外科急腹症中最常见的疾病。腹腔镜胆囊切除术(LC)现已成为治疗胆囊良性疾病的首选，急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术开展初期被列为手术的禁忌，随着技术的发展和操作者经验的积累和提高，现在急性结石性胆囊炎不再是腹腔镜切除术的禁忌症，已经广泛开展[1] 。为了科学比较腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术在急性结石性胆囊炎中的效果，我们进行了双盲随机对照研究。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料从2009年6月~2010年8月，将我科室185例急性结石性胆囊炎腹腔镜手术患者随机分成两组，由同一手术组分别行经腹腔镜四孔法胆囊切除术与开腹胆囊切除术，术者对实验不知情。两组患者手术前及术后观察期间对拟行或已行术式不知情。其中男99例，女86例，年龄33～62岁，平均(45.12±45)岁。发病时间<72小时163例，>72小时22例。两组患者在性别、年龄、体重、并发病方面差异无统汁学意义(P>005)。

　　12诊断标准急性结石性胆囊炎的诊断标准：诊断急性胆囊炎的标准是右上腹疼痛，部分伴有发热，有压痛，反跳痛，血常规示白细胞有不同程度的升高，腹部B超(必要时行CT)提示有炎症性改变，胆囊壁增厚(>01cm)，并且术后均得到病理的证实。不包括合并胆源性胰腺炎及胆总管结石的患者。LC 失败的标准是被迫中转开腹，或术后有胆道损伤，胆漏，需再次手术或引流等严重的并发症。开腹手术失败的标准是术中或术后有胆道损伤，胆漏，需再次手术或引流等严重的并发症。

　　1.3方法术前常规置胃管，气管插管全麻，A组:脐上闭合法建立气腹，压力在1.3～2.0kPa(10～15mmHg)。LC采用2个10mm戳孔，2个5mm戳孔常规传统术式，胆囊经剑下孔取出。由术者一人完成胆囊的显露、切除以及术野的冲洗，经剑突下孔取出胆囊，皮内缝合戳口。B组常规开腹手术。两组均于文氏孔放置腹腔负压引流管，以便观察术后胆漏及 血等，并及时处理。一般术后24~48小时拔管，术后使用抗生素4~5天。

　　1.4观测指标由非手术组成员观测并统计病人手术时间、成功率、术后整体疼痛程度、并发症、术后平均住院时间以及切口美容效果。术后24h切口疼痛比较，根据Prince-Henry评分法，分5级(0～4分)，其中0分为咳嗽时无疼痛;1分为咳嗽时有疼痛;2分为深呼吸时疼痛，安静时不痛;3分为静息时轻微疼痛，可忍受;4分为静息时剧烈疼痛，难以忍受。

　　1.5统计学方法定量资料采用Z检验,样本率的比较采用χ2检验。所有统计采用SPSS13.0软件进行处理，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　21两组手术时间的比较两组均比慢性胆囊炎手术时间大幅延长，A组平均655分钟，从37~145分钟不等。B组平均565分钟，从40~110分钟不等。A组炎症轻部分病例比B组所耗时间少。炎症重病例B组部分比A组所耗时间少。两组无统计学意义。

　　22两组手术成功率的比较A组1例因胆囊动脉断裂回缩，镜下无法止血而中转开腹。1例胆囊三角解剖不清，选择中转开腹。B组1例在游离胆囊管时，致胆汁溢出，考虑胆管损伤，中转手术证实肝总管前壁损伤。两组无统计学意义。

　　23两组术后疼痛程度的比较A组整体疼痛程度24，明显比B组33轻，而且疼痛持续时间短。两组有统计学意义。

　　24两组术后并发症和住院天数的比较A组无一例并发症，B组一例出现切口裂开。术后A组平均住院4天，1~6天不等。B组平均9天，4~20天不等。两组有统计学意义。

　　25两组术后美容满意度的比较A组只有四小孔，B组右上腹腹直肌切口，5~12cm长短不一。A组明显比B组满意度高。

　　3讨论

　　胆囊结石是常见病、多发病，发病率西方同家为10% ～20%[2]，我国为7% 。随着社会老龄化的发展，其发病率逐渐增加[3]。自上世纪8O年代法国医师Phillipe Mouret首次施行人体腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecys-ectomy，LC)以来，LC以患者创伤小、康复快、痛苦小、美容效果好等优点迅速得以普及、推广和发展。胆囊切除术是普外科最常见的术式之一，经历了从传统开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)到腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystec-tomy，LC)、经自然腔道内镜外科技术(natural ori-flee transluminal endoscopic surgery，NOTES)理念指导下的单孔腔镜技术(1aparoendoscopie single.sitesurgery，LESS) 等阶段。目前临床外科医师正致力于进一步减少创伤，取得更好的美容效果。

　　急性胆囊炎行腹腔镜治疗一直存在争议。在LC开展早期，由于手术经验技巧的不足，术后并发症及术中转开腹率明显高，故认为急性胆囊炎是禁忌证。目前对于急性结石性胆囊炎多数医院医生为手术安全而选择开腹手术。但随着腹腔镜技术及器械的发展，LC的安全性及成功率不断提高，并发症及死亡率不断下降，手术适应证逐渐放宽，以往认为的禁忌证现已成为相对禁忌证，甚至是适应证。可以认为，开腹胆囊切除术能做到的镜下都能达到或有达到的可能[4]。

　　本实验中发现72h以内的急性结石性胆囊炎胆囊一般充血、水肿明显，但与周围组织的粘连较疏松，采取锐、钝性手法很容易分离粘连;72h以上的患者胆囊与周围组织器官的粘连一般比较致密，甚至完全包裹。由于胆囊肿大，充血水肿，胆囊颈部有结石嵌顿，暴露胆囊三角很困难。急性炎症水肿期，胆囊动脉容易绷断。两组手术时间无明显差异，解剖清晰的病例，LC明显比OC时间短。说明了熟练操作的LC拥有明显的优势。两组手术成功率都无差异，这也是依赖现在器械的发展，和手术技术的发展，但是LC无法处理的仍要果断的中转OC，OC的清楚暴露和操作优势是无法替代的。LC组的术后疼痛，美容效果好，正是因为创伤小所体现微创的优势：康复快、痛苦小、美容效果好。

　　急性结石性胆囊炎，胆囊及其周围充血、水肿明显，胆囊与周围组织器官的粘连比较致密。胆囊三角解剖不清。但对于经验丰富、耐心仔细的腔镜外科医师来说并非不可能;同时LC的操作更加灵活，如顺行切除、逆行切除、顺逆结合，使用电钩、电棒、电剪、单极电凝、双极电凝、超声刀，应用钛夹、Hem-O-Lok、可吸收生物夹、线圈、丝线结扎等;手术效果更牢靠，手术过程更流畅，手术时间明显缩短[5]。急性结石性胆囊炎行LC的难度在于容易引发大出血及胆道损伤等严重并发症。急性结石性胆囊炎行腹腔镜手术属复杂LC，必须由腔镜手术经验丰富的医师完成，术中耐心、细致地解剖，必要时果断中转开腹是保证手术成功的关键[6]，熟练掌握LC的基本操作，术中沉着冷静，术野清晰，仔细解剖，严格掌握中转开腹手术指征，急性结石性胆囊炎行LC是安全可行的。手术仍然是先游离和暴露，分离时先寻找间隙作为突破口，可采用电凝钩电灼、分离钳分离及吸引器钝性分离相结合的方法，分离胆囊周围粘连。用电灼要注意避免大块烧灼或热传导损伤周围脏器。分离仅限于包裹在胆囊上的大网膜，切忌采用撕的方法，否则易撕裂出血，视野不清;一般电灼处理，分离粘连，完全暴露整个胆囊的轮廓。提高警惕解剖胆囊三角，防止大出血及胆道损伤的发生。胆囊充盈张力大时，可先行胆囊底部开窗减压，再解剖胆囊后三角。解剖时需注意不要盲目电灼，尽量用钛夹离断条索状有张力的组织，动脉回缩出血可中转开腹;过程中常有滋养血管出血，可用小纱布压迫2～3min，常能自凝。不可电凝止血，以免热灼伤胆道，导致术后胆漏。分离胆囊动脉时需轻柔，确认无误后再施以钛夹。若损伤胆囊动脉，中转开腹不失为最明智的选择。急性结石性胆囊炎，完全弄清“三管一壶腹”的关系有时是不可能的，紧贴壶腹解剖胆囊管，尽量掏空胆囊三角后再离断胆囊管，可有效地避免胆道损伤。胆囊三角无法分离时，可考虑逆行切除胆囊，也可采用顺逆结合法。难以完整切除的胆囊，为了有效避免肝脏面损伤，防止肝脏出和胆漏的发生行胆囊大部切除术，残留粘膜电凝烧灼[7]。

　　总之,急性结石性胆囊炎属于复杂胆囊的一种，行LC主要依靠腹腔镜技术及器械的发展。需要有丰富的腹腔镜操作经验的高年资医师以及果断的中转开腹才是手术成功和安全的保证。LC相比OC在安全性，可操作性已经无多大差别。相反在预后，美容方面更胜一筹。

　　【参考文献】

　　[1]繆小飞.腹腔镜胆囊切除术的进展[J].腹腔镜外科杂志，2011,16(2):155-159.

　　[2]Sakorafas GH，Milingos D，Peros G.Asymptomatic cholelithiasis：is cholecystectomy really needed?A critical reappraisal 1 5years after the introduction of laparoscopie cholecystectomy[J].Dig Dis Sci，2007，52(5)：1313-1325.

　　[3]张宗明.胆道外科疾病的诊治现状与进展[J].世界华人消化杂志，2008，16(11)：1199-1204.

　　[4]Johansson M，Thune A，Blomquist A，et al.Management of acute choleystitis in the laparoscopic era：results of a prospective，randomized clinical trial[J].J Gastrointest Surg，2003，7(5)：642-645.

　　[5]王存川，任宁.腹腔镜胆道外科的进展[J].腹腔镜外科杂志,2011,16,(7):481-484.

　　[6]韩留安.结石性胆囊炎腹腔镜与开腹胆囊切除术的对照研究[J].腹腔镜外科杂志，2011,16,(3)：218-219.

　　[7]林松，许健华.急性结石性胆囊炎的腹腔镜治疗体会[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(8):626-627.