老年重症胆管炎治疗临床体会
发表时间：2012-05-03 浏览次数：557次
作者：陈万收 作者单位：濮阳市人民医院，河南 濮阳 457000
【摘要】 目的:探讨老年重症胆管炎患者治疗方法与效果。方法：回顾分析25例老年重症胆管炎患者治疗方法与愈后情况。结果：痊愈出院19例，死亡6例。2例死于术前中毒性休克，1例死于术中，2例死于肝肾功能衰竭，1例死于肺部感染。结论：老年重症胆管炎患者有病情重，发展快，中毒性休克出现早，多合并症等特点，在抗休克同时应积极手术治疗，尽早解除胆道梗阻，去除病因，这样才能降低死亡率。
【关键词】 老年,胆管
Abstract ：Objective To explore the treatment method and effect of patients with senile severe cholangitis. Methods The treatment and prognosis of 25 cases of elderly patients with severe cholangitis were retrospectively reviewed. Results Of 25 patients, 19 cases were cured, six cases were death. Two patients died of toxic shock preoperatively, and one died in the operation, 2 patients died of liver and kidney failure, and one died of lung infection. Conclusion The senile severe cholangitis were severe illness, rapid development, toxic shock appeared earlier and more complications, that should be actively anti-shock treatment at the same time, the early lifting of biliary obstruction, remove causes, in order to reduce mortality.
Key words：Senile; Cholangitis; Treatment
重症胆管炎又名急性梗阻性化脓性胆管炎,是胆道感染中最危重的一种类型。发病急,病情重,休克发生率和病死率高。随着人们健康状况的改善，高龄老年人群发病率呈逐年上升趋势，由于老年患者对炎症的应激反应迟钝，生理机能趋于衰退及合并有其他疾病等特点，使老年重症胆管炎在治疗上更趋于复杂和困难。我院自2001年至2006年5 a间共收治老年重症胆管炎25例，现将治疗体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院自2001年至2006年5a间共收治老年重症胆管炎25例,80岁以上2例，71岁到80岁9例，60岁到70岁14例。均有右上腹疼痛;伴腹膜炎13例;寒战高热14例;黄疸23例。白细胞≥20×109/L 14例,中毒性休克10例。合并肺心病6例,高血压10例，脑血栓4例，糖尿病8例。
1.2 治疗方法 胆总管切开T管引流13例，胆囊造瘘4例，高位胆管切开引流2例，胆肠吻合4例。2例因病情危重，不能耐受手术，保守治疗。
2 结果
治愈出院19例，死亡6例,死亡率24 %。死亡原因：2例因病情危重，不能耐受手术，行保守治疗均死亡。1例死于术中，2例死于肝肾功能衰竭，1例死于肺部感染。
3 讨论
急性重症胆管炎是一系列胆管疾病的一种特定的激发形式，也是胆管疾病致死的主要原因。早期诊断、及时治疗是抢救急性重症胆管炎的关键。目前国内诊断急性重症胆管炎的依据主要表现在：(1)序惯出现Chrcot三联症部分或全部表现。(2)右上腹范围和程度较普通的胆绞痛严重，即使频繁应用解痉止痛药物难于奏效，存在局限性或弥漫性腹膜炎体征。(3)B超或CT等影像学结石嵌顿胆总管或提示肝吸虫征象。(4)同时伴有血液化验指标或生命体征异常[1]。而老年重症胆管炎患者由于自身的特点，除了具备上述特点外，还有自身独特的临床特点:(1)临床表现常不典型。与实际病变不符。有时腹痛不剧烈，腹膜刺激征不典型，部分患者无高热及白细胞增高。(2)中毒性休克发生率高。刘卫军[2]等报道老年重症胆管炎休克的发生率高达71 %。因此预防及早期发现休克并及时有效的治疗是降低病死率的关键。(3)并存病多。老年人常合并有各种内科慢性疾病，其中以心脑血管疾病为主，部分则伴有肺病，糖尿病，肝病，肾病等。这些并存病的存在降低了老年患者抗病及耐受手术的能力，增加了手术风险性，甚至死于并存病。(4)易发生多器官功能衰竭。
老年重症胆管炎具有起病急，发展快，易休克及多合并症等特点。入院时常伴有高热，脱水，血容量不足，酸中毒，肝肾功能不全等临床表现。纠正休克和预防重要脏器功能衰竭是术前准备的关键和重点。术前主要抢救方法为：(1)恢复有效血容量，输入平衡盐溶液和低分子右旋糖苷，降低血液粘稠度，改善微循环，预防DIC。(2)应用血管活性物质通常是多巴胺与阿拉明适量，即可升高血压，又可选择性地扩张心脑肾血管，保证重要器官的血流灌注。(3)纠正酸中毒和电解质紊乱。(4)给予足量抗生素。(5)大剂量短期应用皮质激素有助于提高机体应激能力，保护细胞膜，减轻内毒素对机体的损伤。
在纠正休克的前提下及时尽早手术是治疗老年重症胆管炎的关键。患者在保守治疗的过程中如果出现下列情况时应果断放弃保守治疗，及时手术治疗。有上腹部疼痛性质改变或局限性腹膜炎;B超胆囊周边积液;Chrcot三联征明显;体温大于39℃或低于36℃;腹穿抽出脓性胆汁或胆汁性腹水。如果出现休克和神经症状时才实施手术，延误了抢救的良好时机，导致术后病死率大大增高[3]。有中毒性休克者也应在抗休克的同时尽早手术，不能因担心手术的危险性而一味地纠正休克，延误手术时机。重症胆管炎诊断明确既为手术绝对指征，休克并非手术禁忌证，反而是紧急手术抢救生命的体征。
老年重症胆管炎手术目的主要是为了解除胆道梗阻，抢救生命。老年患者往往合并有重要脏器功能障碍，又极易出现严重的中毒性休克。体质虚弱，耐受不了复杂手术打击。因此一期手术应尽量简单，达到通畅引流，解除胆道梗阻目的。若一味追求手术的彻底性往往事以愿违，导致患者死亡。手术关键是胆道引流一定要通畅，只有引流通畅才能解除胆道压力，使脓性胆汁尽快排出，患者病情才能有效控制。这就要求一定要在胆道梗阻的上方引流，术中要全面了解胆道梗阻情况，避免遗漏左右肝管及其分支胆管的梗阻，对于多平面的肝内外胆管梗阻，单纯的肝外胆管引流效果不好，必要时可放置多根引流管。
【参考文献】
[1] 陆 伟， 胡泽民， 周载平,等.老年急性胆管炎手术时机和死亡原因的探讨[J].肝胆外科杂志,2006,10(3):217-218.
[2] 刘卫军,运 涛.老年急性重症胆管炎的治疗[J].中国老年学杂志,1999,19(1):54-55.
[3] 刘建果. 重症急性胆管炎附16例报告[J]. 云南医药, 1994, 15(1):22-44.
