腹腔镜治疗老年胆管结石25例体会
发表时间：2012-05-16 浏览次数：549次
作者：鲁广恩 陈志军 周共庆 胡三元
(作者单位：322118浙江省东阳市，东阳横店集团医院(鲁广恩，陈志军，周共庆);250021 山东省济南市，山东大学齐鲁医院(胡三元)
【关键词】 胆管结石
我院自2000年1月至2006年1月对老年胆管结石患者行腹腔镜下胆总管切开探查，纤维胆道镜取石25例，取得满意的效果，现报道如下。
1 临床资料
11 一般资料 男15例，女10例，年龄60～75岁，平均(68±53)岁。其中胆总管结石13例，胆囊结石并胆总管结石8例，胆囊结石并胆总管及肝内胆管结石4例。术前伴高血压7例，冠心病5例，糖尿病3例，慢支4例。病人均有腹痛，发热，黄疸史。术前经B超或CT检查，诊断胆管结石。
12 操作方法 全组均在气管插管全身麻醉下建立CO2气腹。脐下切口进入腹腔镜。探查腹腔，确定可行腹腔镜后，仔细分离解剖Calot三角，在分离出胆囊管后，暂不离断以做牵引。提起胆囊颈，显露胆总管用穿刺针穿刺确定胆总管后，长柄刀从主操作孔进入腹腔切开胆总管。从主操作孔可先用取石钳取石，或进入纤维胆道镜取石。取净结石后放入T管，缝合胆总管。再处理胆囊管，在胆囊管远、近端各夹一枚钛夹，夹闭胆囊管，在两钛夹之间剪断胆囊管。同法处理胆囊动脉，分离胆囊床，切除胆囊。如果单纯胆总管结石不切除胆囊即于肝十二指肠韧带处用电钩或超声刀显露胆总管直接切开取石，T管长臂从右肋缘下套管孔引出体外妥善固定。
2 结果
25例均获成功，15例腹腔镜胆囊切除胆总管切开探查胆道镜取石，T管引流。10例直接胆总管切开胆道镜取石，保留胆囊，T管引流。术后经T管造影，2例有残余结石者术后6周经T管窦道胆道镜取石，1～2次取净，T管2周拔除。1例 16 d拔管后胆漏，开腹引流后治愈。
3 讨论
31 老年人患胆管结石有逐渐增高的趋势，胆管结石目前采用传统开腹手术，术后残石率22%～24%[1]。腹腔镜使胆总管切开取石安全、方便、精细。国内以胡三元等[2]报道较早且例数多，疗效令人满意。主要适应证是，胆总管结石，胆总管扩张直径>08 cm;胆囊结石合并胆总管结石、肝内胆管结石;但腹腔内粘连严重，胆囊三角及胆总管解剖不清，合并肝内外胆管狭窄者不适合此手术。文献报道胆胰疾病伴胆总管结石老年患者行内镜下乳头括约肌切开(EST)治疗收到较好效果[3]。
32 老年腹腔镜胆总管切开取石患者的围手术期处理 由于老年患者主要脏器功能减退，代偿能力和免疫力低下，生理系统的储备能力降低。术前应对心、肺、肝、肾功能等进行全面检查和综合评估。同时老年患者大多有伴发病。本组76%合并伴发病。高血压者将血压控制在140～150/90～100 mmHg之间;冠心病者给予扩冠脉及保护心肌的药物改善心脏功能;糖尿病患者将血糖控制在(78±10) mmol/L。术中气腹压力保持在10 mmHg左右，可减轻对下腔静脉的压力，避免回心血量减少和膈肌上抬所致呼吸循环功能紊乱。术后患者送监护室，直到病情稳定。
33 腹腔镜胆总管切开取石操作要点及体会 (1)解剖胆囊三角要清楚，分离出胆囊管和胆总管之间的关系，要注意避开变异的胆囊动脉和肝右动脉。在切开前常规用长柄穿刺针穿刺，抽出胆汁证实胆总管后切开，胆总管壁轻微出血可电凝止血。(2)缝合胆总管壁时不要过多以免胆总管狭窄。因老年患者体质差、愈合能力低，多不主张Ⅰ期缝合。本组取石后均放T管引流。腹腔残留结石碎片用生理盐水冲洗，以减少术后腹腔感染和肠粘连等并发症。
参考文献
[1] 陈德兴，董加纯，赵淑清，等.胆管结石的腹腔镜治疗[J].中国微创外科杂志，2003，3(1)：24.
[2] 胡三元，亓玉忠，张建良，等.腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石术260例报告[J].山东医药，2001，41(14)：9.
[3] 陈志坦，孔文涛，王川，等.内镜治疗老年胆总管结石164例临床体会[J].实用老年医学，2004，18(1)：47.
