肝圆韧带径路手术治疗左肝内胆管结石

　　作者：梁志宏　　作者单位：中山市小榄人民医院普外科，南方医科大学附属小榄医院，广东 中山

　　【摘要】 目的 探讨肝圆韧带径路手术治疗左肝内胆管结石的方法及临床疗效。方法 回顾分析1999年8月～2007年12月采用肝圆韧带径路手术治疗左肝内胆管结石26例，术后观察患者的疗效与预后。结果 26例患者根据结石部位及胆管狭窄情况的不同，采用了不同的肝段切除或联合肝胆管盆式内引流术式。本组患者死亡率为0，术后发生并发症4例，发生率为15.38%，包括胆瘘1例(3.85%)，膈下脓肿1例(3.85%)，切口感染2例(7.69%)。术后残余结石1例，残石率为3.85%。术后随访超过2年19例，结石复发2例，复发率为10.53%。结论 肝圆韧带径路手术治疗左肝内胆管结石，简便、易行，术后残石率及结石复发率低，且并发症少，是治疗左肝内胆管结石的安全、有效方法。

　　【关键词】 肝圆韧带径路,左肝内胆管结石,手术

　　Abstract: Objective: To explore the operative method by round ligament approach and curative effect of surgical treatment for left localized hepatolithiasis. Methods: Twenty-six cases of left localized hepatolithiasis from August 1999 to December 2007 were analyzed retrospectively. Results: According to position of stones and intrahepatic bile duct stricture, 26 cases were treated by hepatectomy or combined hepatobiliary–basin drainage. The operation mortality was 0%. Postoperative complications occurred in 4 (15.38%), bile leas in 1 (3.85%), subphrenic abscess in 1 (3.85%), incision infection in 2 (7.69%). Postoperative residual stones occurred in 1(3.85%). Ninteen cases were followed up over two years, and recurrent stones occurred in 2(10.53%). Conclusion: The operative method by round ligament approach is an effective and safe surgical method for left localized hepatolithiasis, with low remaining rate and recurring rate after operation and few postoperative complications.

　　Key words:round ligament approach; left localized hepatolithiasis; operative method

　　肝内胆管结石在我国十分常见，其中左半肝胆石发病率高于右半肝。结石阻塞及感染等多种因素所致肝内胆管狭窄，如何暴露肝内胆管仍是当今外科有待继续研究和解决的问题。熟悉、了解正常及变异的肝内胆管的走行，对提高肝内胆管结石外科治疗效果尤显重要。自1999年8月～2007年12月我院开展经肝圆韧带途径手术治疗左肝内胆管结石26例，效果满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组男9例，女17例;年龄19～73岁，平均46岁。6例入院前有1～2次胆道手术史(19. 23% )，皆曾行胆囊切除和/或胆管切开探查取石术。

　　1.2 结石分布及胆管狭窄部位

　　术前应用B超、CT或MRCP中的1项或多项确定结石部位，均诊断左肝内胆管结石。左外叶胆管结石8例(30. 77%);左内、外叶胆管均有结石18例(69. 23%)，其中2例左内、外叶胆管结石合并尾叶胆管结石(7. 69%)。合并左肝内胆管狭窄22例(84. 62%)，其中左外叶胆管狭窄9例(34. 62%);肝左外叶胆管狭窄结石伴有左肝管开口狭窄17例(65.38%)。

　　1.3 手术方法

　　全组病例均选择肝圆韧带径路显露左外叶肝管，行左外叶切除7例(26. 92%)，左半肝切除9例(34.62%)，左肝内胆管空肠吻合(Longmire术式)2例 (7. 69%)，左外叶切除附加左肝管全程切开，肝门部胆管整形、空肠吻合8例(30. 77%)。

　　2 结 果

　　2.1 手术并发症

　　本组无死亡病例，术后出现并发症4例，发生率为15.38%，包括胆瘘1例(3.85%)，膈下脓肿1例(3.85%)，切口感染2例(7.69%)，经保守治疗痊愈。

　　2.2 随访

　　本组术后残余结石1例，残石率为3.85%，术后6周经T管窦道胆道镜取石治愈。术后随访超过2年18例，结石复发2例，复发率为10.53%。按文献[1]标准评定手术效果，优良率达89. 47%;因胆道感染反复发作者占10. 53%。后者疗效不佳的主要原因是胆肠吻合口狭窄，结石复发所致。

　　3 讨 论

　　3.1 肝圆韧带径路手术治疗左肝内胆管结石的理论依据

　　国内外许多学者介绍肝内胆管径路甚多，均存在一定难度，且各有其适应证的选择，对于肝内胆管结石或/和狭窄，肝组织未呈萎缩或纤维化及不适合肝叶(段)切除情况下，应寻找最佳径路施行肝内胆管手术。左肝管在肝内大致为横向走行，其在肝内的径路相对恒定，易于寻找并将其显露[2]。肝圆韧带时闭缩了的脐静脉，它直接与左门静脉矢状部的囊部相连，故游离肝圆韧带和门静脉矢状部的前端，便可到达在其深面的左外叶肝管并由此而到Ⅲ段肝管[3]。解剖显示，左肝管及其属支距脏面深度比肝膈面浅1倍多(脏面深度平均为1.5～1.7 cm，膈面深度平均为3.5～4.5 cm) [4]。从膈面看，左肝管恰恰位于门静脉左支和肝左动脉的前方或前上方。因此，尽管左肝管距离脏面要浅于膈面，但在实际显露中往往容易造成前方的门静脉左支和肝左动脉的损伤，最终会影响左肝管的显露;而在膈面，左肝管由于位于动静脉的前方或浅面，故相对比较容易显露而不会伤及血管。另外，当左肝管开口狭窄时致使左肝内胆管淤阻扩张时，受其腹侧门静脉及其属支的限制，胆管多向膈面膨胀，这样就更容易从肝脏膈面分离和显露左肝管及其属支。因此，为左肝内胆管手术提供了较理想的径路。

　　3.2 肝圆韧带径路手术治疗左肝内胆管结石的方法及其临床意义

　　切断肝圆韧带向上方牵引，剪开镰状韧带。切断左内、外叶间的肝组织桥，敞开脐裂。向下方牵引肝圆韧带，切断韧带与脐窝间的一些纤维带，向下游离至门静脉矢状部的囊部，有时需要切断结扎通向肝左内叶的一些细小血管。将门静脉后壁略加分离，便可见到横过门静脉后方紧贴着的左外叶肝管。沿肝管向左外叶下段分离，便可达位于同名门静脉支后上方的左外叶下段支肝管(Ⅲ段肝管)。Ⅱ段肝管位置深，一般不容易通过脐裂来显露。若肝左外叶结石，则切除肝左外叶。通过肝内胆管断端的开口，向肝门方向探查，并取出左内叶和尾叶胆管结石，了解有无左肝管开口狭窄，与胆总管的探查“会师”。若结石局限在肝左外叶，单纯行肝左外叶即可。但肝内胆管结石的病情常不是那样单一，时常伴有多处的胆管狭窄，此时常需要做一些联合性的手术。最常遇到的是肝左外叶胆管狭窄结石可能伴有左肝管开口狭窄。此时除切除左外叶之外，尚需解决狭窄以上的肝内胆管引流问题，因而需要附加胆肠内引流术。游离肝圆韧带和门静脉矢状部前端，在血管深面能显露左肝管全程，而不损伤肝左内叶动脉分支及门静脉矢状部。故有快捷、安全显露左肝管并切开之，顺利完成取尽结石，解除胆管狭窄，建立通畅的胆汁引流等手术步骤，且能保存剩余肝组织的营养血流。特别是对于左肝肥大，右肝萎缩，左肝切除量受限制的病例，肝圆韧带径路手术治疗左肝内胆管结石尤其显得优越。

　　【参考文献】

　　[1] 黄志强. 肝内胆管结石手术方法的选择[J].中国实用外科杂志, 1994, 14 ( 3 ): 136138.

　　[2] 冯寿全，张胜华. 以肝圆韧带为标志左肝管显露术的应用性研究[J]. 肝胆胰外科杂志, 2006,18(1):3538.

　　[3] 黄志强. 肝脏外科手术学[M]. 北京: 人民军医出版社, 1996.12: 269.

　　[4] 王秉成, 袁桂民. 经肝圆韧带肝膈面径路施行肝内胆肠吻合术治疗肝胆管结石21例临床观察[J]. 中华普外基础与临床杂志, 1998, 5(2): 9092.