联合门静脉肠系膜上静脉切除与重建的胰腺癌手术临床应用及评价

　　作者：朱文涛　陈强谱　张帆 作者单位：256603　山东滨州，滨州医学院附属医院肝胆外科

　　【关键词】 门静脉肠系膜上静脉 切除 重建 胰腺癌 手术 临床应用

　　胰腺癌(PC)是消化系统的常见恶性肿瘤之一。2008年美国PC新发病例数为37 680例，死亡病例数为34 290例，死亡发病比为0.91∶1，居恶性肿瘤死亡率的第4位。因PC发病的隐匿性及其生物学行为的特殊性，发现时多属中晚期，故预后很差，5年生存率<5%[1]。手术切除仍是治疗PC的主要手段，根治术后5年生存率在15%～25%[2-5]，手术死亡率<5%[6]，但就诊时可手术切除的患者仅占10%～20%[7]。由于胰腺与门静脉(PV)及肠系膜上静脉(SMV)的特殊解剖关系，PC极易侵犯PV和SMV。长期以来，多数外科医师认为PV-SMV受侵是PC手术切除的禁忌证。1973年，Fortner[8]首先报道采用区域性胰腺切除，扩大淋巴结廓清范围，联合切除受肿瘤侵犯的血管用于治疗难以切除的PC。之后日本学者亦相继开展了与之相似的扩大手术，联合血管切除重建为其主要内容之一。20世纪90年代以来，随着外科手术技术的提高与围手术期治疗手段的丰富，PC联合PV-SMV切除的观念被越来越多的外科医师所接受和认同，临床应用报道和研究也逐渐增多。本文结合近几年该领域的研究进展，就其临床应用技术和评价讨论如下。

　　一、术前评估及手术适应证选择

　　如何对PC侵犯血管的程度进行准确的术前评估以提高肿瘤的切除率，是当前PC手术需要解决的难题之一。目前术前诊断PC是否侵犯血管主要基于影像学检查，如血管造影、CT、超声、MR和磁共振血管成像(MRA)、内镜超声等。Takahashi等[9]根据经肠系膜上动脉造影PV显影情况，将PC侵犯PV-SMV分为4型：Ⅰ型，PV正常;Ⅳ型，PV单侧狭窄;Ⅲ型，PV双侧狭窄;Ⅳ型，PV完全堵塞。研究表明，PV受累长度不超过2 cm的Ⅰ型和Ⅱ型，93%的病例PV侵犯深度局限于中膜以外，而大于2 cm的Ⅲ型和Ⅳ型，60%的病例PV侵犯深度已达内膜或更深。虽然血管造影比较直观，但其为有创检查，目前已被CTA、MRA取代，后者可清楚显示血管受侵情况，同时能对肿瘤性质及范围做出判断。目前最广泛应用的是胰腺薄层增强CT扫描，它能够对重要血管进行三维重建，更清晰地显示肿瘤与血管之间的关系，术前判断血管侵犯准确率达75%～84%[10-12]。CT判断肿瘤侵犯血管的程度主要有Loyer分型和Lu分级两种方法。Loyer等[13]根据肿瘤与血管的接触面的情况，将PC的血管浸润分为6种类型：A型，肿瘤与血管之间存在正常的脂肪间隙;B型，肿瘤与血管之间有正常的胰腺组织;C型，肿瘤与血管为凸面点状接触;D型，肿瘤与血管为凹面接触或部分包绕血管;E型，肿瘤包绕血管，两者之间脂肪间隙模糊或消失;F型，肿瘤使血管闭塞。其中A、B型患者95%可行保留静脉的根治性切除术;C、D型患者47%需行静脉切除;E、F型则表明肿瘤完全不能切除。Lu等[14]根据肿瘤与血管接触面大小将累及血管分为4个级别(1级：<24%;2级：25%～49%;3级：50%～74%;4级：75%～100%)。接触面>50%(3、4级)，肿瘤则不能切除，其敏感性和特异性分别为84%和98%。CT检查也具有一定的局限性，如可遗漏隐匿的血管侵犯以及小转移灶。彩色多普勒血流图像(CDFI)评分对判断血管受侵情况也有一定价值，1～2分者常无肿瘤血管转移，肿瘤切除率高，癌旁组织及血管病检多为阴性，而评分为3～4分者，视为血管浸润转移，预测准确性达90%以上。对血管受侵程度而言，CDFI诊断准确性较CT差，其整体直观性也不如CT。MR对PC定性诊断不如CT，但磁共振胆胰管显影(MRCP)和MRA可较为清晰地显示胆胰管扩张及血管尤其是PV系统受累程度。王春友等[15]对94例进展期PC患者进行MRCP和MRA检查发现，MR/MRCP/MRA联合检查对肿瘤定位、血管浸润范围及肿瘤周围血管增生、PV海绵样变等有一定价值，有助于手术指征的确定、可切除性判断及手术风险预测。

　　关于PC联合PV-SMV切除的手术适应证，国内外学者掌握的标准不尽相同，但多数学者认为应满足以下条件[16-18]：(1)术前影像学检查显示PV-SMV受侵;(2)术中发现PV-SMV受侵或肿瘤与血管黏连难以分离;(3)除外其他胰腺疾病;(4)无广泛的PV-SMV受侵或静脉壁被穿透;(5)无严重并发症;(6)无广泛淋巴结转移。术中准确判断血管是否受侵较为困难，因此一般认为术中发现肿瘤与PV-SMV无法分离即视为血管受侵，但这种情况下尚有37%～50%的患者术后病理证实并无静脉管壁受累[19]。此类患者手术切除效果往往较好，若放弃手术则失去了根治的机会;另外，当肿瘤与PV-SMV能够勉强分离时，有30%的病例其血管壁与肿瘤接触面行细胞学检查时能够找到癌细胞[20]，这部分患者如果不行血管切除就难以到达根治性切除。

　　二、血管重建的方式

　　联合血管切除后PV-SMV的重建是手术成功的关键。目前血管重建方式有以下几种：(1)当受侵血管周径不足1/3时，可选择受侵血管侧壁切除，血管壁直接缝合修补，为避免血管狭窄也可用血管补片以打补丁的方式修复静脉壁。(2)当受侵血管周径超过1/3甚至1/2时，则应行受侵血管节段切除。一般情况下，如果切除血管长度<3～4 cm，可行对端吻合，若>4 cm，则需行血管移植物替代。但在个别情况下，也有切除5 cm甚至8 cm也能行对端吻合的报道。目前用于替代PV-SMV的血管移植物主要有人造血管、自体静脉和同种异体静脉。常用的人造血管主要由聚四氟乙烯(PTFE)材料制成，自体静脉则有颈内静脉、左肾静脉、脾静脉、髂外静脉、大隐静脉等[21-24]，自体静脉与人造血管相比，各自有优缺点。人造血管移植后耐受良好，可根据情况选择合适的口径和长度，但价格昂贵，生物兼容性较差，远期血管通畅率低于自体血管，人工血管替代后需立即用抗凝药，这会增加腹腔出血概率。自体静脉移植物生物相容性好、远期通畅率高，但与替代血管的口径匹配性差，长度也受限，另外取材困难，对机体有一定损伤，甚至要牺牲器官的部分功能。因此，探索更理想的血管替代物是值得深入研究的课题。陈强谱等[25-26]最近利用扩张再通的肝圆韧带重建PV-SMV及下腔静脉取得成功，为PV-SMV的重建提供了一种简便、实用、有效的方法。

　　三、PV阻断的安全时限

　　PV阻断是联合血管切除手术的重要步骤。PV作为入肝的主要血管，提供肝血流量的70%，并且肝脏约50%的氧是由PV供给。PV阻断后一方面会导致肝脏血供减少，肝脏缺血缺氧，另一方面由于胃肠道的血液主要经PV-SMV回流，因此PV阻断后会导致胃肠道淤血水肿，致使肠道功能受到影响，特别是肠黏膜屏障功能的损害[27]。手术中应尽量缩短PV阻断时间。一般认为PV的安全阻断时间为30～60 min。Tashiro等[28]认为超过60 min，应行SMV-股静脉转流。但也有报道在联合PV-SMV切除的胰十二指肠切除术中，曾连续阻断PV>90 min，虽没有采用转流术，也未引起严重的肝功能障碍及胃肠道损害。Nelson等[29]在犬实验中证实，阻断SMA或SMV 2 h是安全的。笔者曾遇到一例SMV损伤病例，静脉阻断时间长达7 h，小肠仅有淤血水肿，而无坏死，静脉修复重建后患者恢复良好。有文献认为阻断SMV的同时阻断SMA可减少小肠淤血，但阻断时间过长可导致小肠缺血坏死。Nakao等报道104例PC合并PV切除，PV阻断时间为20～302 min(平均85 min)，均采用导管转流。

　　四、临床评价及预后分析

　　近年来，随着围手术期处理的完善和手术操作技术特别是血管外科技术的提高，联合PV-SMV切除与重建的PC手术已经较为安全。许多研究表明，它的手术后并发症发生率、围手术期死亡率与普通PC手术相仿。Riediger等[30]进行了一项回顾性研究，报道的222例患者中有53例接受了联合PV-SMV切除的手术治疗(VR)，分析术后并发症的发生率和围手术期死亡率，发现VR组为23.0%和3.8%，而未接受VR组为35.0%和4.1%，两组差异无统计学意义。另外一些大宗病例报道和荟萃分析也得出类似结果[31-32]。以上结果说明，联合血管切除并没有增加手术的风险。

　　联合血管切除手术提高了PC的切除率和根治性切除率。PC就诊时可行手术切除的患者仅占10%～20%[7]。其中主要原因是癌肿已浸润周围血管，手术时至少有30%的病例PV与SMV受浸润。联合PV-SMV切除提高了手术切除率。日本胰腺病协会统计资料显示，联合PV-SMV切除病例已从17.6%(1981年)上升到33.6%(2000年)[33]。对可疑血管侵犯的患者，如将肿瘤与PV及SMV勉强分离，行细胞学检查可发现有30%的病例其血管壁与肿瘤接触面能够找到癌细胞[20]，这部分患者如果不行血管切除就难以到达根治切除的效果。无疑联合血管切除提高了肿瘤的R0切除率。交界性可切除PC是近年来胰腺外科提出的新概念。联合血管切除可提高这类患者的切除率和R0切除率[34]。

　　PC联合血管切除对患者预后的影响一直存在争议。Carrère等[35]对45例胰头癌患者术中发现SMV和(或)PV被肿瘤侵犯而联合施行PV-SMV切除(VR+组)和同期88例胰头癌未联合PV-SMV切除术(VR-组)进行对比研究。结果提示两组间术后死亡率、并发症发生率及平均住院时间差异无统计学意义(VR+组：4.4%、56%、22.6 d;VR-组：5.7%、64%、24.6 d)。在VR+组中，病理证实的静脉受肿瘤侵犯为29例(64.4%)。两组间3年整体生存率和3年无瘤生存率差异无统计学意义(VR+组为22%和14%;VR-组为25%和21%)。PV-SMV切除和经病理证实的静脉侵犯均没有明显影响术后生存期。笔者认为胰十二指肠切除术中联合PV-SMV切除是一种安全的手术方式。胰十二指肠切除术中需联合PV-SMV切除的患者其生存期与接受标准胰十二指肠切除术的患者差异无统计学意义。Adham等[36]报道了欧洲2个肝胰胆外科中心在胰十二指肠切除联合血管切除治疗PC方面的经验，发现血管切除组无瘤生存的1、2、3年生存率为36.0%、15.0%、12.0%，平均无瘤生存时间为8.7个月。1、2、3年总生存率分别为56.6%、28.9%、19.2%，平均生存时间为14.2个月。血管切除组的总生存率、无瘤生存率与未切除组比较无明显差别，血管切除的类型和血管是否受累均不影响生存率和无瘤生存率。Siriwardana等[31]基于52项研究1646例PC患者的荟萃分析也表明接受VR治疗的病例不会增加术后并发症的发生率与围手术期死亡率，患者平均生存时间是13个月，1、3、5年生存率分别为：50%、16%和7%。Chua等[37]系统分析了1995～2009年的28项研究，病例数达1458例。发现术后平均死亡率为4.0%(0%～17%)，R0与R1切除率分别为75%(14%～100%)和25%(0%～86%)，平均生存期15个月(9～23个月)。联合血管切除患者与无血管切除者相比，两者生存率无明显差别，联合血管切除不会降低生存率。尽管在许多研究中联合血管切除的PC手术并没有明显延长患者的生存期，但是多数学者认为考虑到联合血管切除的PC患者中多数分期较晚，实际上联合血管切除给患者的预后带来了益处。

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