AFP和AFU预测原发性肝癌肝移植术后复发的价值

　　作者：李耀锋　周丁华　　作者单位：1山东省济宁市第一人民医院　普通外科　(山东　济宁) 2中国人民解放军第二炮兵总医院　普外科　(北京)

　　【摘要】目的：探讨甲胎蛋白(AFP)和α-L-岩藻糖苷酶(AFU)预测肝癌肝移植术后复发的价值。方法：对35例肝癌肝移植患者术后进行随访和观察。记录复发时血清中AFP和AFU的变化，进行总结和分析。并与同期住院的非肝病患者21例和健康人10例进行对照。结果：随访时间2~12月，平均(5.75±2.46)个月，失访10例，25例患者全部复发，肝内复发12例(48%)，肝外13例(肺36%，骨4%，门脉癌栓4%，多发转移8%)。肝内复发组AFU呈明显上升趋势，肝外复发组复发前后AFU变化趋势不明显，而肝内复发组和肝外复发组AFP呈散在变化。结论：AFP对肝癌肝移植术后肝内复发的敏感性和特异性低于AFU，AFU是肝癌肝移植术后随访的较好的血清学指标。

　　【关键词】 甲胎蛋白类,α-L-岩藻糖苷酶,复发,肝肿瘤•肝移植

　　【ABSTRACT】 Objective: To approach the prediction value of alpha-fetoprotein(AFP) and α-L-fucosidase(AFU) during the hepatoma recurrence post of liver transplantation. Methods: Thirty-five patients with hepatoma recurrence underwent transplantation of liver were followed up and observed. The changes of AFP and AFU in blood serum during the hepatoma recurrence post-transplantation of liver were analyzed. Results: It was followed up 2 to 12 months, 10 patients were lost. The average time was(5.75±2.46) months. The rest 25 patients were all suffered hepatoma recurrence. There were 12 in liver recurrence(48%), 13 recurrence outside(lung 36%, bone 4%, portal vein cancer blot 4%, crinosity transfusion 8%). Conclusion: The sensitivity and specificity of AFU is better than AFP in the hepatoma recurrence, AFU is a better blood serum index in following up the hepatoma recurrence post liver transplantation.

　　【KEY WORDS】 Alpha-fetoproteins•Alpha-L-fucosidase•Recurrence•Liver neoplasm•Liver transplantation

　　肝移植是治疗肝癌的较为有效的手段，但术后复发和转移严重影响其疗效。目前对移植后肿瘤复发的诊断，主要依靠影像学，费用昂贵，并且明确诊断时肿瘤已经到了晚期。血液中是否有表达更早、更加敏感和特异的肿瘤标志物，目前国内外报道较少。我们对肝癌肝移植后的患者35例进行随访，观察肿瘤复发时血清中甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)和α-L-岩藻糖苷酶(α-L-fucosidase，AFU)的变化，进行总结和分析。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　2006年3月—2007年12月，收集行肝癌肝移植患者35例(中国人民解放军第二炮兵总医院23例，北京大学人民医院9例，解放军302医院3例)，25例获随访。男21例，女4例，年龄34～64岁，平均年龄(46.8±1.2)岁。其中24例有乙型病毒性肝炎相关病史，1例有酒精性肝硬化病史。术前HBsAg阳性19例，阴性6例。2例患者移植术前有肝癌切除史。6例术前肿瘤直径<5 cm，其余为5～17 cm。肝功能分级：Child A级20例，B级1例，C级4例。术前AFP阳性14例，阴性11例。术后病理组织学检查：肝癌中分化13例(合并血管癌栓4例)，高分化2例，其余10例为低分化和未分化。供肝灌注和保存均采用UW液，手术采用背驮式12例，经典原位式13例。供、受体血型全部相符。术后1～3个月使用FK506+霉酚酸酯二联免疫抑制用药方案，后单独使用FK506。患者术后1个月行化疗(5-氟尿嘧啶+顺铂+阿霉素为主要方案)。患者化疗1～6个疗程不等。2～12个月内通过超声、CT、PET及AFP检测等诊断为肿瘤复发和转移。

　　1.2　方法

　　1.2.1　标本的收集和保存

　　门诊或病房密切随访移植后患者的情况，留取复发患者空腹静脉血5 mL，真空试管保存，在37 ℃下样品离心5 min，2 500 r/min，然后用EP管收集血清，保存于-80 ℃冰箱。收集同期住院的非肝病患者21例、健康人10例血清，同样的方法收集和保存。

　　1.2.2　检验方法

　　AFP使用放射免疫方法，AFU使用新速率法。AFP碘(125I)甲胎蛋白放射免疫分析盒与AFU试剂盒均由北京科美东雅生物技术有限公司提供。按照试剂盒说明书进行操作，采用奥林巴斯640全自动生化分析仪进行检测。正常范围值AFP 10~20 μg/L，AFU 10~35 U/L。

　　1.3　统计学处理

　　采用SPSS11.5统计软件包进行分析，正态分布用x±s表示，不符合正态分布的用中位数表示。符合正态分布的组间比较使用t检验，偏态分布的组间比较用Wilcoxon检验，相关性用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　肝移植术后肝癌复发的情况

　　随访时间2～12个月，平均5.76个月。25例患者全部复发，平均复发时间是(5.75±2.46)个月。肝内复发12例(48%)，肝外13例(肺36%，骨4%，门脉癌栓4%，多发转移8%)。

　　肝移植术后复发AFP阳性9例(36%)，其中肝内复发AFP阳性5例(20%)，AFU阳性6例(24%);肝移植术后复发AFU阳性10例(40%)，其中肝内复发AFU阳性9例(36%)，AFP阳性5例(20%)，AFP阳性和AFU阳性表达无明显相关性(P>0.05)。肝移植后复发组AFU为(33.72±19.04)U/L，AFP为10.8 μg/L，与同期非肝病患者组及健康人群组比较明显升高(P<0.05，表1)。

　　2.2　AFP、AFU的敏感性和特异性

　　单独应用AFP或AFU对术后肝内复发的诊断，灵敏度分别为41.7%(5/12)和75.0%(9/12)，特异度分别为38.5%(5/13)和92.3%(12/13)。

　　3　讨论

　　肝移植作为治疗肝癌较为有效的手段，具有彻底根治肿瘤和肝硬化的特点，在肝癌外科治疗上有着传统肝切除无可比拟的优势。然而术后的高复发率和转移率制约了肝移植在肝癌治疗领域的发展。Regalia等[1]统计不同移植中心的肝癌术后复发率为25%～67%。Calne和Yaranoi[2]的研究提示，37.5%肝癌患者肝移植后2个月～5年死于肿瘤的复发，5年的存活率为18.6%。早期发现肿瘤复发，早期治疗，提高患者带瘤生存的时间显得尤为重要。Yokoyama等[3]分析了免疫抑制剂对肝移植术后肿瘤复发和转移的影响，移植后20例患者中12例出现肺转移，5例出现肝复发。一项多中心的研究表明，肝癌肝移植后5年存活率为50%，10年存活率为27%，复发率13%，平均复发时间458 d。常见的复发部位是肝(62%)、肺(56%)、骨(18%)等，亦有脑、乳腺、肾上腺以及结肠的报道。本研究显示，肝内复发48%、肺36%、骨4%，稍有差别。目前临床上肝移植后患者的随诊主要是AFP、超声、CT、MR，为了明确复发部位有时需要反复检查，费用较高，且存在较高的误诊率和漏诊率。因为不是所有的肝癌分泌AFP，且早期的肝癌中有40%的患者AFP水平都是正常的[4-6]。超声诊断早期肝癌是有效的，其发现率达76%，但有的肿瘤表现为等回声反应[4，7-9]，有时造成结果不准确[10]，并且受到人为因素限制[11-12]。虽然CT、MR可以提高肝癌的发现率[13-15]，但是并没有证据证明有更好的阳性率[16]。AFP由胚胎肝细胞合成，在原发性肝癌中升高，有研究表明用AFP<20 μg/L作为诊断标准，其敏感性和特异性分别是55%～69%和83%～92%[17-18]，常常用于肝癌术后疗效的观察和随访。但是肝移植后，机体在强大的免疫抑制下，肿瘤复发的原因和机制是否改变，AFP是否还可有效预测复发值得进一步研究。Cha等[19]认为术前AFP阳性患者，肝移植后逐渐降到正常，术后AFP不能降到正常者预后较差，有较高的复发率，若降到正常后又重新升高往往提示肿瘤复发。但是本研究中术前AFP阳性占56%，术后复发时AFP阳性占40%，对术前AFP阴性或复发时不表达AFP的患者依靠AFP来预测术后复发存在较大的漏诊率。统计分析AFP对患者移植后肝内复发的灵敏度41.7%，特异度38.5%。术后AFP敏感性和特异性比较低，其检测对预后的判断价值不高。

　　AFU是一种溶酶体酸性水解酶，广泛存在于人体组织细胞、血液和体液中，参与糖蛋白、糖脂和寡糖的代谢。在原发性肝癌患者的血清中升高，是原发性肝癌的标志物之一，对早期发现肝癌非常有效，尤其对AFP阴性的患者[20]。AFU在肝脏组织中升高的机制仍不清楚，可能的原因是新生的肿瘤在蛋白质合成时伴随岩藻糖循环增加[21]。AFU活性与肿瘤的大小及AFP的表达无关，在超声发现肝癌前就已经升高，85%的AFU浓度升高与肝癌相关。研究表明，48%的小肝癌可以早期诊断[22]。本研究发现AFU对肝移植后的肝内复发的灵敏度75%和特异性92.3%，都高于AFP，是较好的预测肝移植后肿瘤肝内复发的肿瘤标志物，应该常规用于肝移植后患者的随访。但是对于肝外转移，AFP和AFU都表现出较低的敏感性和特异性，还有待进一步了解肝外转移和肝内转移的不同机制。

　　由于肿瘤的大小、数目、组织学分级、临床分期、是否合并癌栓等均和移植后肝癌的复发相关，因此还需要综合考虑这些因素。而AFU对肝癌的复发和转移具有高敏感性和特异性，可以作为随访指标。

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