腹腔镜胆囊切除术治疗肝硬化胆石症疗效观察

　　作者：罗永平，刘海涛 作者单位：(广东药学院附属第一医院，广东 广州　510080)

　　【摘要】 目的：观察腹腔镜胆囊切除术( LC )治疗肝硬化胆石症的疗效。方法：84例胆石症患者分成两组，胆石症伴肝硬化患者42例作为实验组，胆石症无伴肝硬化患者42例作为对照组，均择期行腹腔镜胆囊切除术，术后对两组的临床指标进行比较。结果：实验组的手术时间、术后住院时间较对照组明显延长(P<0.01);实验组围手术期并发症、术后并发症、院外并发症、ICU住院及输血例数较对照组明显增加(P<0.01)。结论： LC 治疗胆石症合并肝硬化患者是安全的，术前应做好充分准备， 操作技巧熟练， 术后防治并发症，可提高治疗效果。

　　【关键词】 胆结石;肝硬化;腹腔镜;胆囊切除术

　　[ABSTRACT] Objective： To observe the curative effect of laparoscop iccholecystectomy ( LC ) on cholelithiasis patients complicated by cirrhosis. Methods： Eighty four cholelithiasis patients were divided into 2 groups， study group ( 42 cholelithiasis patients with cirrhosis) and control group( 42 cholelithiasis patients without cirrhosis). All patients received LC， and the clinical parameters were statistically analyzed. Results： The surgery time and the time of hospitalization after surgery of the study group was significantly longer than those of the control group( P<0.01)， incidences of the perioperative complications， postoperative complication and the complications outside the hospital， patients in ICU and number of blood transfusion were significantly higher than those of the control group(P<0.01). Conclusions： With well preparation before surgery and skilled technique， LC is safe in the treatment of cholelithiasis patients complicated by cirrhosis

　　[KEY WORDS] Cholelithiasis; Liver cirrhosis; Laparoscopic;Cholecystectomy

　　胆道结石与肝硬化在一定情况下可以相互成为病因，胆石症可因胆道梗阻最终导致胆汁性肝硬化和门脉高压，肝硬化亦可由于门脉高压、脾亢引起胆汁中胆红素过量排泄而导致胆石症。肝硬化患者的胆道结石发生率是无肝硬化患者的2倍，其胆道手术的危险性较无肝硬化者显著增高[1-3]。由于肝硬化合并胆结石术中常发生出血，术后高并发症及高病死率，因此肝硬化合并胆囊结石在相当一段时期成了腹腔镜手术的禁忌证。随着人们生活水平的提高，特别是腹腔镜操作技术及设备的不断成熟以及患者监护、支持治疗水平的进步，此禁忌证逐渐被打破。本文对我院2007 年12 月～2010年12 月收治的42例肝硬化合并胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术(LC)患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　收集我院行LC治疗的胆石症患者84例，其中肝硬化伴胆石症患者(实验组)42例，无伴肝硬化胆石症患者(对照组)42例，均经B 超和(或)CT检查证实，组间各因素进行了标化，包括病理解剖学诊断、性别和年龄。实验组患者根据Child-Pugh肝功能分级和腹水情况进一步区分亚组，Child-Pugh A及B级行腹腔镜手术。肝硬化患者中HBV 17例，HCV 5例，HBV 和HCV合并感染者1例， 血色素沉着病1例，抗胰蛋白酶缺乏1例，原因不明者2例，血吸虫性肝硬化13例，经术中肝脏病理活检证实。凝血酶原时间延长者10例，低血清白蛋白血症7 例，腹水6例，轻度黄疸6 例，血小板减少7例。伴脾功能亢进6例，肾功能不全6例，门脉高压4例，糖尿病1例。

　　1.2　手术方法

　　术前常规禁食水，备皮。术中采用全麻或硬膜外麻。脐孔穿刺充气后置入穿刺器，如脐周可见腹壁曲张静脉，穿刺时应移动穿刺点避开血管以防出血和腹壁皮下血肿。光源在腹腔内照射其预备穿刺点，透视腹壁选择穿刺切口时尽量避开可能存在的腹壁曲张静脉。剑突下穿刺切口右移以避开肝圆韧带及其中的血管，手术过程与常规LC手术相同，术中应特别注意随时防止大出血发生。解剖胆囊前后三角分离胆囊管时，应尽量减少钝性分离和避免撕拉剥离，以减少渗血发生或大出血，所有组织分离切断时都应采用钛夹钳夹或电凝。如经电凝止血后胆囊床仍有渗血，则应以明胶海绵或止血纱布压迫止血，并于肝下置乳胶管引流。视术中情况选择使用纤维蛋白胶封闭胆囊床和胆囊管及胆囊动脉残端。手术结束时每个切口都应检查有无出血并进行妥善处理，并根据具体情况选择是否放置引流。伴有门脉高压的患者，胆囊周围可见伴行的粗大静脉，在处理好胆囊管和胆囊动脉后，行胆囊部分切除，以防止不可控制的胆囊床出血。残留胆囊黏膜以电凝烧灼，切除的部分胆囊和结石小心置入内镜袋后取出。术后常规抗感染，采用止血药物，对症处理并加强支持治疗。根据病情需要输注血小板，加强凝血治疗。术后3 d少量进食，同时采用静脉营养，使用护肝药。对两组的手术时间、术后住院时间及并发症的发生、ICU住院、输血情况进行比较。

　　1.3　统计学处理

　　采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，率的比较采用χ2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　与对照组相比，实验组手术时间、术后住院时间明显延长(P<0.01)，围手术期并发症、术后并发症、院外并发症(出院7 d后发生的并发症)、ICU住院及输血例数明显增加(P<0.01)。实验组8例术后发生并发症，4例腹壁血肿，2例伴糖尿病患者发生失代偿，1例腹壁切口开裂腹水外漏，1例术后感染;5例发生院外并发症，1例腹水，3例发热感染，1例腹水外漏，经消炎及纠正低蛋白血症治疗，逐渐好转。表1　两组的手术时间、术后住院时间及并发症的发生、ICU住院、输血情况的比较

　　3　讨论

　　肝硬化是我国的常见疾病，其发病率不断升高[4]。硬化肝脏由于胆汁代谢紊乱，更易患胆囊结石。文献报道，肝硬化患者约30%合并胆石症，国内胆结石患者中，男、女性肝硬化患者比正常男、女性的胆结石发病率分别高3.6倍与3.2倍[5]。而肝硬化合并胆囊结石时，较非肝硬化患者更容易发生胆囊炎等并发症，频发的胆囊炎症对肝脏功能又产生不利影响，加速肝硬化的进程，造成恶性循环。在LC发展早期，由于肝硬化患者术中、术后大出血和肝衰的发生率较高，将肝硬化作为LC的绝对或相对禁忌证[6]。但随着腹腔镜器械的改进及医疗水平的提高，LC适应证逐步扩大，现已用于治疗胆囊结石合并肝硬化患者。因此深入探讨腹腔镜治疗肝硬化合并胆囊结石具有重大意义[7]。

　　在本研究中，腹腔镜胆囊切除术治疗肝硬化胆石症与对照组相比，手术时间明显延长，这可能因为肝硬化患者常伴有不同程度的肝脏水肿，在术中剥离胆囊时，如果过度牵拉胆囊，会导致术后胆囊床损伤而发生血管弹性回缩，电凝血痂脱落而引起术后严重出血，因此主张在剥离胆囊时要尽量轻柔准确，所以导致手术时间延长[8-10]。另外由于肝硬化患者肝脏代偿与储备功能低下，麻醉、手术的打击或术中大出血的影响，可导致肝功能进一步恶化，而导致住院时间延长及术后并发症增加。

　　术后高并发症发生率是肝硬化患者胆道手术的一个显著特征[11]，本研究中，术后并发症主要为腹壁血肿，这与肝硬化常造成凝血功能紊乱[12]，加上肝硬化导致的血管增粗变大有关，使得患者术中、术后极易出血，因此术前血小板少的患者术前应输注血小板，或者当凝血酶原活动度<50%时输新鲜血浆以改善机体的凝血功能，所有患者均行择期手术，其中仅2例需输血。

　　术前肝功能的正确评估对降低胆道结石合并肝硬化的手术并发症与死亡率十分重要， Child 分级作为评估肝功能的标准已得到公认，一般认为Child A级与B级患者有较好的手术耐受力，适当准备后可择期进行手术，C级除急性梗阻性化脓性胆管炎等紧急情况外，一般不考虑手术，应待肝功能纠正至A级或B级后再考虑手术，即使急诊手术也应力求简单，减少创伤。

　　综上所述，LC治疗肝硬化合并胆结石患者是可行的，即使出现并发症也容易消除。术前进行正确评估，术后预防上消化道出血、肝昏迷和肝、肾功能衰竭等并发症;保持水电解质及酸碱平衡;曾有术中低血压或休克者，应注意防治酸中毒，预防感染性并发症，减少腹水，预防切口裂开或感染。LC在肝硬化合并胆结石患者中大多是安全的。

　　【参考文献】

　　1　Sugiyama M， Atomi Y， Kuroda A， et al. Treatment of choledocholithiasis in patients with liver cirrhosis. Surgical treatment or endoscopic sphincterotomy[J]?. Ann Surg,1993,218(1)： 68-73.

　　2　邢建桥，石景森，王作仁，等. 肝硬变状态下胆石发生机理的实验研究[J]. 西安医科大学学报，1998,19(2)：119-222.

　　3　杨永红， 夏培君， 张 武. 肝硬化与胆石症的关系探讨[J]. 山东医药， 2001， 41( 14) ： 11-12.

　　4　陈灏珠. 内科学[M]. 第4 版. 北京： 人民卫生出版社，1997. 8.

　　5　汪笠， 冯昌宁. 胆石症合并肝硬化门脉高压症的处理[J]. 肝胆胰外科杂志， 1999,11(3)：117.

　　6　Cuschieri A， Dubois F， Mouiel J， et al. The European experience with laparoscop ic ch olecytectomy[J]. Am J Surg， 1991,161(3)：385-387.

　　7　张彤， 王翔.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎1082例体会[J].实用临床医药杂志，2009,13(6)：56-57.

　　8　武小宪， 李一民， 王岩， 等. 靠近胆囊床的肝中静脉大分支损伤引起腹腔镜胆囊切除术术中大出血[J]. 中华普通外科杂志， 2003， 18(7) ： 438.

　　9　周正，周斌， 张培建，等.腹部手术后行腹腔镜胆囊切除的手术技巧[J].实用临床医药杂志，2009,13(4)：52-53.

　　10　张永东.谈腹腔镜胆囊切除胆囊三角区的处理技巧[J].实用临床医药杂志，2009,13(4)：54.

　　11　张建新， 程国柞.肝硬化对胆道结石手术的影响与治疗体会[J]. 肝胆外科杂志， 2000,8(1)：46.

　　12　中华医学会传染病与寄生虫病学会分会、肝病学分会. 病毒性肝炎诊断标准[S]. 中西医结合肝病杂志，2001,11：56-60.