猫抓病性淋巴结炎的临床病理观察并文献复习

[摘要]目的：探讨猫抓病性淋巴结炎的临床病理特征、发病机理以及诊断和鉴别诊断。方法：对猫抓病性淋巴结炎进行病理组织学观察及免疫组织化学CD20、CD3、CD68染色和组织化学W-S(Warthin-Starry)染色分析，同时复习有关文献。结果：猫抓病性淋巴结炎病变特征是微脓肿和肉芽肿形成，淋巴结早期微脓肿周围为CD20+的B淋巴细胞和CD68+的组织细胞，当典型微脓肿性肉芽肿形成时，CD68+的上皮样细胞呈放射状排列，其间夹有CD3+的T淋巴细胞;W-S染色(+)。结论：猫抓病性淋巴结炎主要病变特征是微脓肿性肉芽肿形成，可能与细菌感染所诱导的细胞免疫反应有关。将淋巴结的病理特征与临床病史结合是本病诊断的关键。本病需要与组织细胞性坏死性淋巴结炎、结核性淋巴结炎及性病淋巴肉芽肿相鉴别。

[关键词]猫抓病;淋巴结炎;肉芽肿

Abstract：ObjectiveTo investigate the clinicopathological characteristics，pathogenesis，diagnosis and differential diagnosis of the lymphadenitis in cat scratch disease(CSD)MethodOne case of lymphadenitis in CSD was studied by histopathology and immunohistochemical staining for CD20，CD3，CD68 and histochemical staining for W-S(Warthin- Starry)， together the relevant literatures were reviewedResultsThe histologic features were the formation of microabscess and granulomaThe early microabscess in the lymphnodes were surrounded by B lymphocytes (CD20 + ) and macrophages (CD68+ )The typical microabscess granuloma were surrounded by epitheloid cells (CD68 + ) and CD3 positive T lymphocytesConclusionThe main feature of the lymphadenitis in CSD is the formation of granuloma with microabscessThis lesion may result from bacterial infection which induces the cell immune reaction It is the key of the diagnosis for the lymphadenitis in CSD to connect lymphaden pathological characteristics with clinical historyThe lymphadenitis in CSD need to be mainly distinguished from histiocytic necrotizing lymphadenitis and tuberculous lymphadenitis and venereal lymphogranuloma

Key Words:Cat scratch disease; Lymphadenitis; Granuloma

猫抓病是由宠物(主要是猫、狗、鼠等)传播的疾病，过去国内较少见，较少有文献报道[1-4]。近年来，随着养猫、养狗等宠物人数的增多，本病的发病率有增高的趋势，国内报告的病例明显增多[5-10]，但因对其认识不足，临床上常不易诊断，易被漏诊或误诊[9-10]。笔者在外检遇到1例猫抓病性淋巴结炎，对其进行了临床病理观察、组织化学及免疫组织化学研究，并结合文献探讨该病的临床病理特征、发病机理、诊断及鉴别诊断的问题，现报告如下。

1资料与方法

11典型病例：患者，男，20岁，某部队新兵。发现左腹股沟肿块10 d，伴轻度之力、不适，于2012年1月24日入我院。查体：一般状况尚好，体温377℃，左侧腹股沟可触及一长径约35 cm的椭圆形肿物，质较硬，周界较清，活动度较好，轻压痛。血WBC 93×109/L，红细胞沉降率21 mm/h。其余部位体检及有关实验室检查未发现异常。临床考虑为“结核性淋巴结炎”，为明确诊断于2012年1月30日手术切除肿物送检病理。病理检查见其淋巴结组织构象呈猫抓病性淋巴结炎改变，因此详细追问病史而知患者于发病前2个多月在家乡时被猫抓伤过左脚。

12方法：标本经10%福尔马林固定，常规制片，HE染色及W-S染色;同时用免疫组化EnVision法检测，所用试剂CD20、CD3、CD68均为单克隆性。试剂为DAKO公司产品。

2结果

21巨检与光镜检查：①巨检：结节状肿物一个，3 cm×25 cm×2 cm，切面灰红、暗红色，局部可见细小的黄色颗粒。②光镜：淋巴结结构存在，淋巴滤泡及副皮质区毛细血管后微静脉增生，淋巴窦扩张，内含免疫母细胞、组织细胞、中性粒细胞。皮质区、副皮质区有多个微脓肿性肉芽肿性病灶。微脓肿由中性粒细胞和坏死的细胞碎片组成，呈星形或圆形结构。其周围有增生的组织细胞和淋巴细胞，有的微脓肿周围上皮样组织细胞呈栅栏状排列;有少数个别微脓肿周围没有明显的组织细胞围绕。微脓肿性肉芽肿间有较多浆细胞、免疫母细胞和纤维母细胞等。

22组织化学W-S银染色：见淋巴窦内和微脓肿周围的组织细胞胞质内有呈黑色、短棒状或颗粒状的细菌。

23免疫组化：在没有明显组织细胞包绕的微脓肿周围，经免疫标记证实为较多的CD20阳性的T淋巴细胞和少数CD68阳性的组织细胞，外围见CD3阳性的T淋巴细胞。在典型微脓肿性肉芽肿周围，其上皮样细胞显示CD68阳性，其间夹有CD3阳性的T淋巴细胞散在分布，肉芽肿外围有B淋巴细胞包绕。

3讨论

数十年来，曾怀疑病毒、立克次体、衣原体、革兰氏阳性菌特别是衣原体是猫抓病的致病病原体，但一直无人证实。直到20世纪80年代Catchpole等用W-S银染色才发现活检淋巴结标本中有革兰氏阴性短小棒状杆菌，从而证实猫抓病由该细菌引起[11]。本例用W-S银染色也证实了该菌的存在。

猫抓病性淋巴结炎的特征性病理改变是微脓肿性肉芽肿的形成。本例也是如此，但本例有的微脓肿周围没有明显的组织细胞和纤维母细胞等增生围绕，而是有较多CD20阳性的B淋巴细胞围绕。与典型的微脓肿性肉芽肿相比，笔者认为这应是较早期的病变。这一点与有的作者描述的“早期为灶性肉芽肿性改变[12]，随病变发展，病灶中心可形成呈星形或圆形的微脓肿，周围上皮样细胞和纤维母细胞呈栅栏状排列”不同，而是符合Catchpole等和李甘地描述的“早期猫抓病以中性粒细胞为主的星形脓肿形成，稍后形成肉芽肿”[11-13]。葛霞等通过对26例猫抓病性淋巴结炎的病理观察及免疫组化研究也证实了这一点[5]。

笔者根据对本例的研究及结合文献推测猫抓病性淋巴结炎的发病机理为[5]：机体感染短小棒状杆菌由损伤部位通过引流淋巴液到达局部淋巴结，B淋巴细胞和巨噬细胞受到抗原刺激后将抗原递呈给T淋巴细胞，T淋巴细胞致敏后再次遇到抗原刺激而活化，产生细胞因子，细胞因子活化毛细血管后静脉内皮细胞，吸引血流中的中性粒细胞及单核细胞外渗至局部组织引发炎性反应。中性粒细胞吞噬细菌，自身也变性坏死，同时造成局部组织损伤、细胞坏死，从而形成以中性粒细胞为主的微脓肿。此时患者可有发热、食欲不振、乏力等全身症状。其后细胞因子作用于聚集的单核细胞，使其活化为具有杀伤功能和清除抗原能力的巨噬细胞。活化的巨噬细胞自身发生变化，转变为上皮样组织细胞，并增生包绕在微脓肿周围形成微脓肿性肉芽肿。如抗原刺激持久存在，则巨噬细胞可长期活化并继续分泌细胞因子和生长因子，使组织细胞和纤维母细胞明显增生，后期造成组织纤维化。同时也证实猫抓病性淋巴结炎病变属于细胞免疫反应。

猫抓病的临床表现除局部淋巴结肿大外其他不典型，多在外伤后1～2周或数月发病[1-13]。可有轻度发热、食欲不振、乏力等全身症状，少数可有皮肤斑丘疹、多形红斑结节性红斑和紫癜等，极少数可有脑炎、肺炎等表现。临床上常误诊为淋巴结结核或淋巴瘤等，病理医师常误诊为结核性或坏死性淋巴结炎等。随着我国饲养宠物的人增多，本病的发生率在上升。对于本病的诊断，我们参照有关文献结合本例分析认为有以下特点[1-13]：①青少年多见，多有猫等宠物抓伤或与之密切接触史;②局部淋巴结肿大，多在相应部位皮肤外伤后l～2周或数月内发生。病程长短不一，数周至数月不等，无明显的全身症状，就诊时局部皮肤无明显伤痕;③受累淋巴以前臂肘部、腋窝、腹股沟多见，仅有轻微疼痛。④淋巴结活检除一般非特异性淋巴组织反应性增生外，其特征性病变为微脓肿性肉芽肿形成;⑤W-S银染色于淋巴窦及微脓肿周围的巨噬细胞内可见细菌。而诊断的关键在于将淋巴结的组织病理学特征与临床病史相结合。

猫抓病性淋巴结炎主要需与以下病变鉴别：①组织细胞坏死性淋巴结炎：本病多见于女性青壮年，患者多有较高发热和白细胞下降，以颈部浅表淋巴结多见，且伴有疼痛和压痛。病理特点是淋巴结皮质区或副皮质区近被膜处出现大小不一的凝固性坏死灶，坏死灶周围增生的细胞是T淋巴细胞和吞噬碎片的组织细胞，而且坏死区呈大片分布，无中性粒细胞浸润，不形成脓肿。②结核性淋巴结炎：本病常是上皮样细胞为主，夹以少数朗罕氏巨细胞为特征，若有坏死，多为红染颗粒状的干酪样坏死，而无中性粒细胞和坏死细胞碎片。③性病淋巴肉芽肿：本病的淋巴结病变与猫抓病的淋巴结变化十分相似，难以区别，均以星形脓肿伴肉芽肿形成为特点。两者区别关键在于病史。本病多见于热带及温带地区，我国较少见，主要通过两性接触传播，患者多有在生殖器部位发生丘疹(初感灶)的病史。其他还有化脓性淋巴结炎、淋巴瘤、结节病、淋巴结梅毒和淋巴结麻风等各有其特点，可资鉴别。

4参考文献

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[9]张久存，李莺猫抓病7例临床病理误诊分析[J]宁夏医学院学报，2008，30(5)：679

[10]罗雄猫抓病3例误诊原因分析[J]吉林医学，2011，32(27)：5855

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[12]许越香猫抓病实用外科病理学[M]上海：上海医科大学出版社，1997：181

[13]李甘地淋巴结疾病的模式识别及容易误诊为淋巴瘤的非肿瘤性疾病和病变[J]中华病理学杂志，1998，27(4)：313