急诊腹腔镜胆囊切除术一些问题的思考（附４０２例分析）

　　作者：冉崇新,邓和军,张艳林,张杰峰,李庆东　　作者单位：重庆市肿瘤研究所，重庆

　　【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)急诊手术时的一些问题及技巧。方法：我院为402例慢性胆囊炎急性发作患者行急诊LC，术中先行胆囊减压，将胆囊颈部嵌顿的结石反向推至胆囊内，恢复胆囊三角的解剖关系，明确手术入点，然后紧贴胆囊颈部分离解剖胆囊管及胆囊动脉，放置引流管。结果：所有LC均顺利完成，除2例术后因炎症出现胆漏外，无其他并发症发生。结论：腹腔镜手术时，术者不但要有一定的开腹手术经验，而且要具有良好的屏幕—眼—手协调操作能力;作好术前检查，尤其重视相关的影像学检查，掌握手术适应证;正确掌握术中处理技巧，了解胆囊减压的重要性和方式，认真处理好急诊条件下的一些特殊情况;重视并正确掌握LC中转开腹的手术时机;重视引流管的放置和观察;腹腔镜治疗慢性胆囊炎、胆囊结石急性发作患者相对还是创伤小、安全、康复快的治疗方式。

　　【关键词】 急性胆囊炎;胆囊切除术，腹腔镜;手术技巧

　　Analysis of emergency laparoscopic cholecystectomy：with a report of 402 cases

　　RAN Chongxin,DENG Hejun,ZHANG Yanlin,et al.

　　Liver and Gall of Dept.Chongqing Cancer Institute,Chongqing 400030,China

　　【Abstract】 Objective:To discuss some skills and methods of emergency laparoscopic cholecystectomy (LC).Methods:All the 402 cases of chronic cholecystitis with acute occurrence underwent emergency LC.First,perform gallbladder decompression,then push the stone back into the gallbladder and restore the anatomic relationship of Calot triangle.Make clear the operation point and separate the cystic duct and artery.Lay the drainage tube finally.Results:The operation was smoothly performed.There were no complications except for two cases of biliary fistula.Conclusions:Surgeons should have not only the experience of open abdominal operation,but also coordination ability of screens,eyes and hands.Perfect examination should be carried out before operation,especially those closely related imaging examination.Meanwhile,pay attention to the indications. Master the operation skills correctly,such as decompression of gallbladder.Grasp the time of conversion to open cholecystectomy,and emphasize placement and observation of the drainage tube.Emergency LC is a good treatment for chronic cholecystitis and cholecystolithiasis acute episode with little trauma,quick recovery and safety.

　　【Key words】 Acute cholecystitis;Cholecystectomy,laparoscopic;Operation skills

　　随着以腹腔镜技术为代表的微创外科的出现，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)不但为大家所接受，而且已是公认的治疗胆囊疾病的一种经典手术方式[14]。然而，急性胆囊疾病能否行急诊LC近年一直有争议[5,6]。2001年6月至2007年2月我们为402例慢性胆囊炎、胆囊结石急性发作患者施行了急诊LC。现结合我们的手术经验，对如何掌握手术适应证，合理应用腹腔镜手术技巧、如何避免手术风险和并发症的发生以及处理方法进行了探讨，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 402例中男131例、女271例，21～88岁，平均50.1岁。本组病例均在慢性胆囊炎、胆囊结石急性发作后10～72h收住院，均有明显的右上腹痛、恶心、呕吐等症状，无明显的脓毒败血症表现。查体示皮肤巩膜无黄染，右上腹痛有明显压痛及反跳痛，58例在右肋下可扪及肿大的胆囊。血象：WBC(8～12.7)×109/L，B超检查示胆囊增大、积液、胆囊壁增厚在0.5cm以内，可见结石光团和声影，肝外胆管内径0.4～0.6cm。

　　1.2 手术方法 402例均接受了急诊LC，154例术中见胆囊颈部有结石嵌顿致胆囊充血、肿大，胆囊内张力较大;248例胆囊内虽有结石但其颈部及胆囊管无结石嵌顿，而因炎症致胆囊充血水肿、胆囊肿大。患者均因结石嵌顿或炎症致胆囊三角失去正常解剖关系，部分患者因炎症或胆囊坏疽穿孔，大网膜将整个胆囊包裹并与邻近脏器有不同程度的粘连。按常规的手术方式施术困难，易出现不必要的损伤。应先为胆囊减压，有结石嵌顿的患者则将胆囊颈部或胆囊管嵌顿的结石推向胆囊内，尽可能恢复胆囊三角的解剖关系。然后紧贴胆囊颈部向胆囊方向分离，解剖胆囊管及胆囊动脉并分别处理，分离过程中渗液或渗血较多时，由助手吸引，尽量显露手术野，部分患者因慢性炎症致胆囊壁失去正常的解剖层次，分离困难，多数患者在处理好胆囊三角后，可常规顺行切除胆囊。2例因胆囊管及胆囊动脉的解剖关系难以分辨，逆行剥离胆囊至胆囊颈部，辨明胆囊管与胆总管关系后处理胆囊管。2例因剥离胆囊困难且出血多，在处理完胆囊管及胆囊动脉后，切除大部分胆囊壁，取出胆囊内结石，电凝处理残留在肝床的胆囊粘膜。全部病例均放置引流管。

　　2 结果

　　手术过程基本顺利。平均手术时间1～2h。本组患者均在入院后1～2d内施行急诊LC，术中认真辨明及正确处理胆囊三角的解剖关系，确保手术安全完成。1例术后第1天引流管滑脱胆漏，术后第3天开腹探查发现胆囊管残端因炎症有针尖大小的漏孔，经修补重新放置引流管;1例术后引流一直有胆汁引出，在术后第5天开腹探查，见胆囊管残端有很少的渗漏胆汁，修补后放置引流管;2例均于术后8d痊愈出院。其余400例均无并发症发生。

　　3 讨论

　　随着腹腔镜设备和手术操作技术的日趋成熟，LC已成为治疗胆囊疾病的经典术式[1]。但急性胆囊疾病能否行LC，目前仍有争议。有学者认为[7，8]，在已有良好传统手术操作经验又有熟练的腹腔镜手术技术的前提下，严格掌握手术适应证，术中认真处理胆囊的特殊解剖关系是可以完成急诊LC手术的。总结我们的经验如下。

　　3.1 做好术前检查 首先仔细了解病情及体检，重视B超检查，我们的要求是术前至少有两次近期明确的胆囊结石超声检查结果，必要时可重复检查。如果疑胆管有问题，则考虑是否进一步检查胆系，以明确有无胆管问题，并严格掌握手术适应证[9]。

　　3.2 重视腹腔镜手术与传统开腹手术不同的操作特点[6] 术者不但要有一定的开腹手术经验，而且要有屏幕—眼—手协调的腹腔镜操作能力[10]，具备熟练处理肝门区、胆系解剖及各种变异的能力。这是腹腔镜手术成功的重要条件。

　　3.4 正确掌握腹腔镜手术的处理技巧 在急诊情况下，几乎所有患者都因结石嵌顿或炎症致胆囊三角失去正常解剖关系，不能盲目的凭经验处理。应先行胆囊减压，我们认为减压的部位最好在结石嵌顿的后方，而且减压口不宜太大，取标本时才不会因挤压将胆囊内结石外漏而延长手术时间。应尽可能恢复胆囊三角的自然解剖状态，明确手术的进入点，仔细分离解剖。处理胆囊管及胆囊动脉时应根据具体情况上钛夹，切忌盲目上钛夹或缝扎。本组部分病例因结石嵌顿后，胆囊管相应增粗而不便于上钛夹，此时可用丝线结扎。在胆囊颈或靠近胆管附近分离时常因炎症出血，处理出血时要注意电凝的使用，尤其是胆囊颈区域内，尽可能避免不必要的损伤。如施行手术困难切勿勉强施术，要正确掌握LC中转开腹的手术时机[11]。

　　3.4 重视引流管的放置 放置引流管的目的是便于在引流的同时观察引流情况[12]，更重要的是便于较早发现异常情况，能得到及时处理。

　　目前，腹腔镜技术发展已是相当成熟，应用领域不断拓宽。虽然胆囊疾病急性发作时是否行急诊腹腔镜胆囊切除术尚有争议，但根据我们的经验认为，腹腔镜治疗慢性胆囊炎、胆囊结石急性发作患者是创伤小、安全、康复快的治疗方式[7,8,13,14]。

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