经皮注射消融治疗小肝癌结节71例

　　作者：徐贵星　　作者单位：山东省日照市中医医院　普外科　(山东　日照)

　　【关键词】 肝肿瘤• 注射消融

　　肝癌的早期发现和小肝癌的手术切除，是当前提高肝癌治疗效果的基础。但肝硬化的程度和肝癌的位置是影响小肝癌手术切除的局部因素，常可能使切除性手术存在极大风险[1]。在超声引导下经皮注射消融治疗小肝癌结节操作简便、安全、微创，可反复进行，且费用低廉，易被患者接受。我科在超声引导下经皮注射消融治疗小肝癌结节患者71例，总结报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　2003年1月—2007年12月我科共经皮注射消融治疗小肝癌结节患者71例，其中男57例，女14例。年龄34～79岁，平均年龄56岁。原发性肝癌19例，原发性肝癌术后复发41例，继发性肝癌11例。共注射消融肝癌结节193个，单个病例的结节数量1～5个，结节直径均<5 cm，其中≤3 cm的161个结节。肝功能Child-Pugh A级52例，B级16例，C级3例。5例患者合并门静脉癌栓。术前常规检查心电图、肝功能、凝血功能及肿瘤标志物，本组病例均无严重的凝血功能障碍，无顽固性腹水。所有病例于治疗前均行超声和CT检查，并通过肝穿刺活组织检查，病理组织学确诊。全部病例均自愿接受注射消融治疗。

　　1.2　治疗方法　无水乙醇注射消融(percutaneous ethanol injection therapy，PEIT) 术前常规定位、消毒、局部麻醉，根据肿瘤的大小确定注射量，用21G-PTC针按肿瘤直径每1 cm注射1～2 mL无水乙醇计算注射量，每4天1次，连续4～6次;对于肝功能较差的患者，可应用高温蒸馏水注射消融(percutaneous hot-distilled water injection,PHDI)，治疗时在床边加热无菌医用蒸馏水至沸腾备用，经测试沸腾蒸馏水在室温下静置1 min后水温仍超过85℃。局部麻醉下用21G-PTC针由超声引导经皮肝穿刺入肿瘤结节，在床边抽取沸腾蒸馏水在1min内匀速注入瘤体，平均每1 cm直径结节每次注射高温蒸馏水3～5 mL,每4天1次，连续4~6次。本组共注射消融治疗71例193个结节，包括完全消融治疗后复发的21个结节和治疗1个疗程未完全消融的12个结节，共施行治疗539次。

　　1.3　随访　本组患者随访时间3~60个月。治疗后1个月做CT检查，CT显示动静脉期完全呈低密度且无增强者判断为完全消融，对不完全消融者重复消融。每3个月复查1次超声、肝功能和甲胎蛋白，每6个月复查1次CT。若发现肝内有新的病灶并经病理组织学检查证实，可再进行1次消融治疗，对肝功能亦按Child-Pugh分级进行评估。

　　1.4　统计学分析　数据采用SPSS12.0统计分析软件处理，Keplan-Meier法计算生存率，log rank方法检验对生存率的影响因素，P≤0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　局部疗效　肿瘤完全消融率93.8%(181/193)，乙醇和沸腾蒸馏水完全消融率分别为94.6%(158/167)和88.5%(23/26)。其中肿瘤直径≤3 cm的完全消融率：乙醇97.26%(142/146)，沸腾蒸馏水93.33%(14/15)。完全消融的181个结节中21个病灶在治疗后18个月内出现局部复发。乙醇和沸腾蒸馏水的局部复发率分别为8.86%(14/158)和30.43%(7/23)，其中肿瘤直径≤3 cm的局部复发率分别为乙醇8.45%(12/142)，沸腾蒸馏水21.43%(3/14)。局部复发的21个病灶中有13个再次注射消融后肿瘤完全坏死，8个转其他治疗。

　　2.2　并发症及肝功能变化　治疗中及治疗后1 d所有病例均有不同程度的局部胀痛或烧灼样疼痛，个别病例持续3 d，但大多数患者症状轻微，无需治疗。出现肝被膜下血肿4例，未进行特殊处理，血肿自行吸收。29例出现发热，多为低热，体温不超过38℃，1 d后自行恢复。消融治疗前后肝功能无明显变化64例，肝功能下降7例，其中2例由A级降为B级，5例由B级降为C级。

　　2.3 　生存率及死亡原因　1年内死亡9例，3年内死亡23例，5年内死亡49例。1、3、5年的生存率分别为87.32%、67.6%和30.99%。死亡原因：肝功能衰竭35例，上消化道出血6例，原发性肝癌广泛转移3例，继发性肝癌死于原发病4例，咯血并肺功能衰竭1例。

　　3　讨论

　　小肝癌原则上应手术切除治疗，但肿瘤的位置、患者的状况及肝功能代偿状态等均影响治疗方式的选择。经皮注射消融治疗小肝癌创伤小，对机体的影响小，适用于有肝功能损害和处于肝脏深部、手术不容易到达的肿瘤[2]。1983年日本学者首先采用PEIT治疗小肝癌，其主要作用机制是无水乙醇可使肿瘤组织高渗脱水、固定、变性、坏死。Yamamot等[3]认为直径<3 cm的小肝癌，PEIT治疗可取得和手术相同的疗效。研究发现无水乙醇注射与手术切除对直径≤3 cm、数目≤2个的小肝癌的治疗效果类似[4]。肝癌治疗后的复发和肝功能衰竭是影响肝癌患者长期生存的主要因素[5]。85%肝癌患者合并有肝硬化，在肿瘤复发、治疗的过程中，肝功能损害进一步加重，难以再耐受创伤较大的治疗;某些部位的肿瘤即使在肝功能好的情况下亦不适合手术治疗。本研究采用超声引导下通过注射消融方法治疗不能手术切除的小肝癌结节，肿瘤完全消融率为93.8%，90.14%的肝功能无明显变化，无严重的并发症发生。研究表明经皮注射消融具有安全有效、可反复治疗的特点，对肝功能影响小，有利于改善肝癌患者的远期疗效。

　　当前原位消融治疗肝癌的方法众多，有冷冻消融、微波消融、射频消融、无水乙醇注射消融、高温蒸馏水注射消融等方法。各种方法均具有各自的优势，但冷冻消融、微波消融、射频消融需具备特殊设备、费用较高、侵袭性相对较大;PEIT和PHDI不需要特殊设备，操作简单、费用低廉，而且具有较广泛的适应性，成为目前常用的消融方法。从本研究结果看，PEIT较PHDI效果更好、操作更简单。PHDI主要适用于肝功能较差者，特别是肝功能为Child C级或肿瘤紧邻胆囊、膈肌、肝内主要脉管等重要结构。由于蒸馏水无毒性、无刺激性，即使溢出瘤外也不会损害肝组织，治疗副反应较其他疗法少，具有极好的依从性[6]。高温蒸馏水除了使肿瘤组织发生热凝固坏死外，还可以使肿瘤细胞低渗性肿胀、破裂坏死。有研究显示在高温蒸馏水中加入化疗药物，可进一步提高化疗药物杀死癌细胞的敏感性，并可部分弥补因温度分布不均导致肿瘤细胞灭活不全的不足，能进一步提高疗效[7]。

　　【参考文献】

　　[1] 黄志强，黄晓强.肝胆胰外科聚焦[M].北京：人民军医出版社，2005：112.

　　[2] 黄志强.肝脏外科手术学[M].北京：人民军医出版社，1996：192-193.

　　[3] Yamamoto J, Okada S, Shimada K. Treatment strategv for small hepatocellular carcinoma:comparison of long-term results after percutaneous ethanol injection therapy and surgical resection [J].Hepatology,2001,34(7):707-713.

　　[4] Huang GT,Lee PH,Tsang YM,et al.Percutaneous ethanol injection versus surgical resection for the treatment of small hepatocellular carcinoma:a prospective study[J].Ann Surg,2005,242(1):36-42.

　　[5] Xu HX,Xie XY,Lu MD,et al.Ultrasound-guided percutaneous thermal ablation of hepatocellular carcinoma using microwave and radiofrequency ablation [J].Clin Radiol,2004,59:52-60.

　　[6] 吕明德，陈俊伟，谢晓燕，等.超声引导瘤内高温治疗肝细胞癌[J].中华外科杂志，2001，39(7)：504.

　　[7] Lu MD,Yin XY,Shen Q,et al.Intratumoral injection of boiling carboplatin(BCBP)solution for treatment of liver cancer in the animal model[J].Hepatogastro-enterology,2001,48(41):1328-1332.