新型经脐入路腹腔镜胆囊切除术

　　作者：胡海,朱江帆,所广军,忻颖,黄安华　　作者单位：同济大学附属东方医院，上海

　　【摘要】目的：探讨经脐双套管腹腔镜胆囊切除术的可行性，并与经脐单套管三通道腹腔镜胆囊切除术进行比较。方法：根据手术方法，将患者分成经脐单套管三通道腹腔镜胆囊切除组( 12例 )和经脐双套管腹腔镜胆囊切除组( 17例)，比较两组在手术时间、手术并发症、术后24h使用镇痛剂例数及术后住院时间等情况。结果：29例手术全部成功，无并发症发生。经脐单套管三通道组手术时间90～150min，平均(120.25±18.97)min,明显高于经脐双套管组手术时间20～50min，平均(35.71±9.74)min，差异有统计学意义(P< 0.05);经脐单套管三通道组术后24h使用镇痛剂例数显著高于经脐双套管组(P< 0.05);两组在术后住院时间上无统计学差异(P> 0.05 )。结论：与经脐单套管三通道组相比，经脐双套管技术在腹腔镜胆囊切除术的临床应用中更具实用性。

　　【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜;脐

　　A new transumbilical route to laparoscopic cholecystectomy HU Hai,ZHU Jiangfan,SUO Guangjun,et al.Dept.of Minimally Invasive Surgery,East Hospital of Tongji University,Shanghai 200120,China

　　【Abstract】 Objective:To evaluate the feasibility of transumbilical double trocars laparoscopic cholecystectomy(DTLC)by comparing with the transumbilical triplechannel trocar laparoscopic cholecystectomy(TCTLC).Methods:29 patients with chronic gallbladder disease were divided into two groups according to the approach taken for them: transumbilical double Trocar laparoscopic cholecystectomy(DTLC)(12 cases)and transumbilical triplechannel trocar laparoscopic cholecystectomy(TCTLC)(17 cases).Operation time,postoperative hospital stay,postoperative pain between the two groups were compared.Results: The operative time for TCTLC was 90150min,the average (120.25±18.97)min,which was significantly longer than that for DTLC which was 2050min,the average (35.71±9.74)min,(P< 0.001),and the number of cases using analgesics in TCTLC was more than that in DTLC(P< 0.05). There was no significant difference (P> 0.05)between the two groups in postoperative hospital stay.Conclusions:Compared with the approach of transumbilical triplechannel cholecystectomy，the transumbilical doubleport cholecystectomy is a more feasible and practical approach.

　　【Key words】 Cholecystectomy，laparoscopy;Umbilical

　　经自然腔道手术具有术后腹壁无疤痕的优点，近来已成为微创外科关注的热点。但经自然腔道手术实际应用的技术难度较高，并存在腹腔感染和脏器误穿的风险[1,2]。单套管三通道经脐入路手术(transumbilical endoscopic surgery,TUES)虽然在技术上更加简单、安全和可行[3,4]，但应用于胆囊切除的技术难度还是比较大,手术时间较长。最近我们将三孔迷你腹腔镜胆囊切除术[5]的技术进行了改进，设计了经脐双套管腹腔镜胆囊切除(transumbilical laparoscopic cholecystectomy with two trocars,TULCWTT)，临床应用17例，效果良好。本文介绍了这种新的手术方法，并与单套管三通道腹腔镜胆囊切除术进行了比较。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 29例因胆囊良性疾病(慢性胆囊炎、胆囊结石，胆囊息肉等)在我院接受择期胆囊切除术的患者，均不在急性发作期，随机分为2组。经脐单套管三通道腹腔镜胆囊切除组(单套管组)12例，男2例，女15例，平均(35.6±4.2)岁， 平均体重指数(BMI)(20.5±1.9);经脐双套管腹腔镜胆囊切除组(双套管组)17例，男3例，女14例，平均(33.5±3.6)岁， 平均体重指数(BMI)(20.5±1.9)。两组患者的男女构成、平均年龄和平均体重指数的差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 手术方法 两组患者均采用气管插管全身麻醉，术前准备同常规腹腔镜胆囊切除术。

　　1.2.1 双套管组手术方法 特制器械：F型5mm腹腔镜、5mm套管两个采用头高脚低30°，左侧倾斜30°体位。监视器置于患者头侧，术者位于患者右侧，助手位于患者左侧。于脐孔上下缘相距10mm分别作一5mm的切口,分别置入5mm Trocar。于上套管置入5mm腹腔镜，下套管作为主操作孔置入操作钳或超声刀。在腹腔镜的监视下，于右锁骨中线肋缘下20mm刺入2mm Trocar，拔出穿刺针，沿该隧道置入直径2mm的腹腔镜手术抓钳，夹持牵拉胆囊，显露胆囊三角。直接用超声刀切断胆囊动脉并在靠近胆囊壶腹部横断胆囊管后，依靠2mm抓钳牵引胆囊，不断调整、牵引胆囊的部位，用电凝钩将胆囊从胆囊床上切除下来。用圈套器距胆总管5～10mm套扎胆囊管。将脐孔上下缘两切口之间的皮肤和组织间隔切开，使两小孔成为一大孔，从此孔将胆囊取出。

　　1.2.2 单套管三通道组手术方法[4] 监视器置于患者的头侧，采用截石位，术者位于患者两腿之间，一助和二助分别位于患者的左、右侧。建立气腹后于脐孔处置入三通道操作套管，置入5mm腹腔镜，另外两个操作通道中分别置入软性内镜抓钳和电凝钩。在腹腔镜引导下，于右锁骨中线肋缘下20mm刺入2mm穿刺针，拔出穿刺针，沿该隧道置入2mm的腹腔镜手术抓钳，牵引胆囊。用电凝钩打开胆囊系膜前后层，充分游离胆囊管。用内镜施夹器于胆囊管分别置3枚钛夹，胆总管侧上两枚，胆囊侧上一枚，将胆囊管离断。如遇较粗胆囊动脉，则置夹后电凝离断。对较细胆囊血管，则用电凝离断。

　　1.3 统计学分析 采用t检验，所测数据用(±s)表示。

　　2 结 果

　　两组患者手术均获成功，统计学分析显示：双套管组和单套管组的平均手术时间分别为(35.71±9.74)min、(120.25.6±18.97)min,两组差异有统计学意义(P<0.0001);术后24h内止痛药使用例数分别为0和6例，两组差异有统计学意义(P<0.05); 术后住院时间分别为(3.1±0.4)d、(3.2±0.3)d，两组差异无统计学意义(P>0.05)。无胆漏、切口感染等术后并发症发生。切口愈合情况良好，疤痕隐蔽，不易发觉，患者均对手术效果满意。

　　3 讨 论

　　2004年，Kalloo等[6]提出了经自然腔道手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)的概念。2007年4月Marescaux等[7]完成了首例经阴道内镜胆囊切除术。虽然这是真正的腹壁无疤痕手术，但在手术径路、技术操作、安全性以及社会伦理上均存在不少争论。

　　在 2004年Kalloo等提出NOTES概念的同时，我们也正沿着另一条朝着相同目标但在径路上完全不同的方向摸索着。探索的灵感来自脐孔形态易于掩藏手术疤痕以及微小穿刺孔愈合后不易察觉的临床经验，而作者发明的新型迷你腹腔镜胆囊切除法[5]是本文介绍的上述两种经脐入路胆囊切除的技术基础。

　　我们最初的是想将迷你型腹腔镜手术方法中的三处套管变成单个经脐插入的三通道套管来达到腹壁看不到明显手术疤痕的目的，并经动物实验和初步的临床观察证实是可行的[4]。但后续的临床应用发现,这种方法的实际应用难度很大。首先是设计的不合理，因为三通道套管的三个通道是平行的，在前端狭小的手术野里内镜、抓钳和主操作器械运动时会相互干扰，难以相互配合，常常顾此失彼。其次，套管的第三个通道是多余的，不但起不到胆囊牵引与显露作用，反而影响手术视野。所以实际工作中被迫弃用第三个通道而重新启用右锁骨中线肋缘下的2mm戳孔。第三，由于三个通道的入口相距很近而且是固定的，为避免器械与腹腔镜光学视管的相互干扰，不得不使用软性的手术器械。软性器械操作无力、不精确、重复动作多，造成手术时间延长。概括起来，单套管三通道手术方法的致命缺点在于空间的限制。

　　经脐双套管入路，实际上是对原来迷你腹腔镜胆囊切除的革新，即将原来位于剑突下的5mm 套管转移到脐部，保留原来右上腹的2mm 通道，整个手术流程基本相同。虽然手术器械同单套管三通道技术一样也是通过脐部进入腹腔，但两个套管的运动是相对独立的，手术难度大大降低，手术时间也相应缩短。双套管技术的好处在于：(1)2个套管不处于固定的平行状态，手术器械与光学视管在腹腔内运动空间大，彼此的干扰明显减少，而且灵活，可以相互配合，可靠性强;(2)超声刀可以在不做过多分离的情况下同时离断胆囊管和胆囊动脉，为后续的胆囊牵引和显露创造了条件，使得胆囊床的电凝分离变得非常容易，整个术野无明显渗血或出血;(3)用可吸收圈套器套扎胆囊管，不仅简单可靠，而且不受胆囊管管径的限制;(4)手术结束时将2个5mm 的戳孔合二为一，不仅方便胆囊取出，而且切割性组织损伤的程度也比15mm单套管的挤压伤要轻。两者在术后使用镇痛剂的例数有明显统计学差异，经脐双套管法无一例使用镇痛剂,这可能与经脐双套管法手术的组织挤压小、手术时间短与相应的气腹和麻醉累积效应较小等有关。

　　经脐双套管技术的最初应用也发现，将剑突下戳孔移到脐部造成的空间变化也带来了一些不利的因素，如主操作孔位于脐部，与胆囊的距离较原来位于剑突下远了许多，对于个别身材比较高大或胆囊位置偏高的患者，现有的常规器械显得长度不够，操作比较困难;尽管是两根套管，因为都是从脐部进入腹腔，腹腔镜光学视管与手术器械的夹角仍然较小，也会干扰影像质量，器械彼此干扰，增加了手术时间。因此，与三通道套管类似，双套管法客观上也存在着内外空间与视野的限制。为此，作者专门设计了5mm直径L型镜子和底座外径很小的套管，大大改善了镜头接口与主操器械相碰的问题。近来国外有学者正研究用微型机器人或应用磁悬挂技术将内镜或/和手术器械带入腹腔内进行手术的方法[8]，这些方法可能对于解决手术空间和视野的问题有所帮助。经脐双套管腹腔镜胆囊切除是一种新的手术方法，与传统腹腔镜胆囊切除术相比，手术难度仍然较大，因此现阶段应对手术适应证选择加以控制，初期应选择病程短、无明显并发症的胆囊结石或息肉患者，而且身材要偏小，年龄不宜太大。

　　经脐双套管腹腔镜胆囊切除是一种新的经脐入路的手术，切口在肚脐处，切口愈合产生的疤痕被肚脐的皮肤皱褶和凹陷所隐蔽，不易被发觉。右上腹的2mm戳孔愈合后疤痕也极小。这种入路的手术方法实际也达到了保护腹壁美观的目的，同经典的NOTES以及我们以前建立的经脐单套管三通道技术相比手术难度大大降低，安全性同普通的腹腔镜胆囊切除术，手术难度较低，手术时间短，易于推广，患者也容易接受。

　　【参考文献】

　　[1] McGee MF, Rosen MJ, Marks J,et al.A primer on natural orifice transluminal endoscopic surgery:building a new paradigm[J].Surg Innov,2006,13(2):8693.

　　[2] Rattner D,Kalloo A，ASGE/SAGES working group.SAGES working group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgey[J].Surg Endosc，2006,20(2):329333.

　　[3] 朱江帆.腹壁无疤痕手术：从NOTES到TUES[J].中国微创外科杂志，2007，9(7)：844846.

　　[4] 朱江帆,胡海,马颖璋,等.经脐入路腹腔镜手术的初步临床报告[J].中国微创外科杂志，2008，8(1)：7579.

　　[5] 胡海，所广军.腹腔镜胆囊切除术式探讨[J].同济大学学报,2006,27(2):9798.

　　[6] Kalloo AN,Singh VK,Jagannath SB,et al.Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity[J].Gastrointest Endosc,2004,60(1):114117.

　　[7] Marescaux J,Dallemagne B,Perretta S,et al.Surgery without scars:report of transluminal cholecystectomy in a human being[J].Arch Surg，2007,142(9):823826.

　　[8] Rentschler ME, Dumpert J, Platt SR, et al.Mobile in vivo camera robots provide sole visual feedback for abdominal exploration and cholecystectomy[J].Surg Endosc，2006，20(1):135138.